十字缝合法在肠造口回纳中的应用

黎淑玲 罗劲根 刘俊杰

肠造口是是预防吻合口漏、粪便转流的重要手段。新辅助放化疗后、低位直肠癌手术和结直肠急诊手术，均可能实施暂时性肠造口。多数病人会在1年内实施造口回纳手术，伤口感染是造口回纳术后常见并发症，高达8%～40%[1-2]。伤口感染增加痛苦，延长住院时间，延迟伤口愈合时间，增加经济负担[3]。不同的切口设计和缝合方法对切口愈合有一定的影响[4]。我们2015年6月～2016年6月主要采用传统的直接缝合方法，2016年7月～2018年5月将十字缝合技术应用于肠造口回纳病人的切口缝合，与传统直接缝合方法比较，十字缝合技术临床效果满意。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年6月～2018年5月，我院普外科行回肠双腔造口或结肠保护性造口予回纳病人67例，男性34例，女性33例，平均年龄(56.81±15.97)岁，回肠双腔造口回纳37例，结肠造口回纳30例。按缝合方法分为两组，十字缝合组41例，直接缝合组26例。术前肠镜检查排查远端梗阻、狭窄，排查结肠炎和新发或转移肿瘤。两组病人性别分布、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、造口部位、造口原因、回纳手术距离造口时间间隔等比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.手术方法：常规碘伏消毒造口周围皮肤，荷包缝合造口肠壁全层关闭造口(图1A)。再次消毒。(1)十字缝合组，采用十字缝合法。皮钳提起造口皮肤边缘向中心靠拢，在皮肤上标记原造口边缘所在位置， 3、6、9、12点位标记为作为4个三角的顶点，画出十字标记，顶点与造口周缘皮肤连线形成4个三角(图1A)，沿标记线作四角星形皮肤切口，电刀游离肠管周围皮下组织、鞘膜和腹膜，进入腹腔(图1B)。充分游离造口两端5～10 cm肠管，行肠端端吻合或侧侧吻合，肠管回纳腹腔(图1C、D)，皮下脂肪与腹直肌前鞘做适当游离，根据皮肤切口适当修整皮下脂肪形状，确保向中间牵拉皮肤无张力(图1E)。2-0PDS线连续全层缝合关闭腹膜、腹直肌鞘，往返连续缝合加固，与开始位置线尾打结，距离线结0.3 cm剪线(图1F)。用碘伏、生理盐水反复冲洗切口然后用干纱布垫吸干创面。2-0PDS线在真皮层环形缝合各三角边缘(图1G)，将创缘皮肤向中间聚拢，收紧缝线，中心遗留0.2～0.5 cm小孔作引流(图1H)。间断缝合十字的4条边1～2针。十字的臂皮下留置引流条，常规覆盖敷料包扎。(2)直接缝合组采用直接缝合法。沿造口周围0.2 cm皮肤作圆形切口，同法游离、吻合肠管，连续全层缝合关闭腹膜和腹直肌鞘。用丝线作皮肤和皮下全层间断缝合。皮下留置引流条，常规覆盖敷料包扎。

A:荷包缝合肠造口，设计皮肤切口;B:皮肤作四角星形切口;C、D:游离肠管并行肠管吻合，肠管回纳腹腔;E:连续全层缝合关闭腹膜、腹直肌鞘;F:确保切口无张力;G、H:在真皮层环形缝合各三角边缘，适度收紧缝线并打结

2.术后处理：术后第1天伤口换药，拔除引流条。如切口出现红肿，脓性渗出，取分泌物作细菌培养和药敏分析，切口撑开畅通引流，加强换药。术后6～9天伤口拆线，如出现伤口感染提前拆线，加强换药直至二期愈合。愈合标准：皮肤对合无裂开、无皮肤缺损，无渗液、破溃。出院标准为有肛门排气排便，进食流质无不适，切口无明显疼痛。

3.观察指标：包括术中出血量、手术时间、切口感染情况、切口愈合时间、术后病人视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和病人满意度评分。手术切口感染标准参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。门诊随访时间最长为半年。

三、统计学方法

结果

两组术后恢复情况比较见表2。十字缝合组切口感染发生率低于直接缝合组，伤口愈合时间短于直接缝合组。十字缝合组术后住院时间更短，手术满意度更高，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术中出血量、住院费用、术后疼痛程度比较差异无统计学意义。

讨论

外伤、低位直肠癌、新辅助放化疗后直肠癌手术、肠道急诊手术往往需要行回肠或结肠造口，使粪便改道，适当的造口在减少吻合口漏的发生率、减少腹腔感染的发生和减少二次手术发挥重要的作用[5]，大部分病人在1年内行造口回纳手术。术口感染是肠造口回纳手术的常见并发症。有报道指出,传统的间断缝合方法造口回纳术后伤口感染率可达36.6%，甚至高达40%[1,6]。造口回纳伤口属于污染伤口，伤口感染引起延迟愈合；直接缝合腹壁缺损皮肤张力较大，可能影响组织血供。

表2 两组术后恢复情况比较

Rondelli等[7]对比荷包缝合和传统缝合法关闭造口，结果发现，荷包缝合法可以降低切口感染发生率，不增加手术时间、住院时间和切口疝、肠梗阻的发生率。McCartan等[8]Meta分析显示，荷包缝合关闭造口皮肤的方法可以减少约80%的手术伤口感染的发生。韩加刚等[9]报道，荷包缝合可以降低肠造口回纳术后切口感染。但是，荷包缝合遗留的皮肤缺损，属于Ⅱ类切口，伤口完全上皮化愈合平均约需要22天，长于无感染的直接缝合组的13天，另外，荷包缝合回纳术后切口，周围皮肤会出现放射状皱起，影响外观。

Lim等[10]首次提出十字缝合法用于造口回纳手术皮肤切口的设计与缝合，该皮肤切口设计不但可以增加术野暴露，降低游离肠管过程中损伤肠管的风险，利于筋膜重建，而且切口张力低，愈合时间缩短，感染率低，瘢痕小。韩加刚等[11]在肠管游离后参考十字缝合法设计皮肤切口，在临床上取得良好效果，但该手术设计手术开始时切口为沿着造口的类圆形切口，似乎未能充分发挥十字切口在肠管游离术野暴露的优势。王磊等[12]将十字缝合法应用到腹会阴联合直肠癌切除术后会阴切口重建中，取了良好的效果。我们在十字形切口和皮瓣游离的技术上辅以放置皮下引流的方法用于肠造口回纳手术，仅2例结肠造口回纳病人出现切口感染，通过更换敷料，充分引流，最终顺利愈合。十字缝合组感染率低于直接缝合组。十字缝合技术比较简便，其难点在于切口的设计，在一定程度上延长学习曲线。

我们发现皮下脂肪层无需缝合，皮下引流条放置得当可以使引流充分，实现Ⅰ期愈合，美容效果满意，切口感染率低，术后住院时间短，切口愈合时间短。有文献指出，荷包缝合技术可降低切口感染率[9]。我们尚未纳入荷包缝合手术方式，后续我们将设计多中心前瞻性研究，进一步比较十字缝合法与荷包缝合法等方法的安全性、有效性和应用效果。