ICD-10中R编码应用案例分析

张 睿 杨 帆

南充市中心医院病案统计科, 637000 四川 南充

随着医保支付方式改革的推进，2022年某市启动按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups，DRGs)付费。DRGs付费是依据疾病诊断分组，将病例按照病情的轻重、并发症、合并症、风险、消耗等情况再细分归类为各个疾病诊断组，以组为单位分别确定定额支付标准[1]。我国医疗卫生部门对医疗机构数据统计与管控大多采集于病案首页，病案录入的准确性直接关系着费用报销匹配度，如果DRGs未入组或组别降低，医保付费会低于该病种应报销费用，医院将遭受一定的经济损失[2]。因此作为分组数据基础的病案首页疾病及手术编码显得尤为重要，然而有些疾病一时难以明确诊断，临床上常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断[3]，这些临时诊断的编码往往会被分类于ICD-10中第十八章(R编码)。为保证编码正确性，现分析某院R编码的编码质量并选出典型案例探讨。

1 资料与方法

使用某市某三级甲等综合医院病案管理系统软件查询出该院2021年10月1日至12月31日间出院病案中主要编码是R编码的病案共437例。提取437份病案，由四川省病案质控专家组成员作为编码审查人员逐份查阅病案，运用ICD-10相关规则对这些病案的疾病编码进行审核。以错误编码案例作为分析对象，统计编码错误例数并总结错误类型。

2 结果

2.1 主要诊断为R编码的病案错误率

经编码审核，主要编码为R编码的437份病案编码错误51例，错误率11.7%。见表1。

表1 437例主要诊断为R编码的病案错误率

2.2 编码错误病案的错误类型和主体责任人

51例编码错误病案的错误类型分4类。见表2。

表2 编码错误病案的错误类型和主体责任人

(1)应分类至其他章：经病理检查后确定了性质的“肿物”“占位”等诊断，未遵循ICD-10各章的分类顺序把已明确性质的疾病编码到其他章，仍按“肿物”或“占位”编码到R编码。此类错误30例，主体责任人是编码员。

(2)主要编码选择错误：病案中同时记录了疾病病因及其症状(体征)，编码员仍选择症状(体征)的R编码作为主要编码。此类错误16例，主体责任人是临床医师。

(3)漏编码病因或主要治疗情况：病案中仅记录了症状(体征)，未直接列出疾病病因或主要治疗情况，编码员只对症状(体征)编码到R编码，漏编码病因或主要治疗情况。此类错误4例，主体责任人是编码员。

(4)其他错误：使用计算机查询编码致编码错误1例，临床医师和编码员同为此错误的责任人。

3 案例分析

例1 某女性患者，腹痛1月，B超示：子宫内膜增厚约1.2 cm。入院行宫腔镜下子宫内膜切除术后出院，术后宫内组织活检病理诊断：子宫内膜单纯性增生。出院诊断：子宫内膜增厚。首页编码：R93.803子宫内膜增厚。

此例术后病理检查明确疾病性质为“子宫内膜单纯性增生”，主要诊断编码应分类至其他章，正确编码是N85.0子宫内膜腺性增生。

例2 某男性患儿，5岁，因“反复夜间打鼾6+月”入院，鼻咽侧位X光片：腺样体显著肥大。出院诊断：鼾症；腺样体肥大。首页主要编码：R06.501鼾症。

正常生理情况下，儿童6～7岁时腺样体发育为最大，10岁以后逐渐萎缩，到成人则基本消失，腺样体肥大多发生在3～5岁儿童。鼻部临床表现睡眠时发出鼾声、张口呼吸等症状[4]。此例患儿鼾症的病因是腺样体肥大，主要诊断应选择J35.200腺样体肥大。

例3 某男性患儿，3 d前因“阑尾炎”于某院行“阑尾切除术”，术后腹痛3 d入院，下腹超声：考虑炎性改变，腹腔少量积液。予以抗感染治疗后出院。出院诊断：腹腔积液；阑尾炎术后。首页主要编码：R18.x00腹水。

此例“腹水”是“腹腔感染”的症状，且发生于近期“阑尾炎术后”，运用医学知识不难看出感染原因可能是以下3种情况：(1)术后医疗并发症；(2)阑尾炎残余感染；(3)2者皆有。询问医师感染原因为阑尾炎术后腹腔残余感染，故推断出此例腹腔积液的形成过程如下：阑尾炎→腹膜炎→腹腔积液。作为病因的“腹膜炎”未记录于病案中，卷三中查：腹膜炎-急性K65.0，核对第一卷，编码正确。综上，此例漏病因编码K65.000急性腹膜炎；附加编码R18.x00腹水、Z90.800器官后天性缺失，其他的。

例4 某老年女性患者，因“胃癌多程化疗后”入院，给予患者静脉补钠、补液、扶正免疫等处置后出院。出院诊断：恶病质；胃癌化疗后。首页主要编码：R64.x00恶病质。

恶性肿瘤患者非第1次入院，要按治疗的情况来选择主要编码[5]。查阅此例诊疗全过程，恶性肿瘤患者本次入院实际予以静脉注射治疗以改善身体机能，卷三中查：疗法-静脉注射，未报告诊断的Z51.8，核对第一卷，编码正确。综上，此例漏主要治疗情况的编码Z51.800其他特指的医疗照顾；附加编码R64.x00恶病质、C16.900(M8000/3)胃恶性肿瘤。

例5 某男性患者，因“1天前突发头晕伴走路不稳”入院，头部MRI：脑干、双侧额颞顶叶、侧脑室旁白质、基底节多发缺血。出院诊断：短暂性脑缺血发作。首页编码R29.803短暂性单瘫。

医师在计算机程序中输入“短暂性”的汉语拼音首字母“DZX”，直接使用检索出第一条编码R29.803短暂性单瘫，编码员亦未仔细审核编码。此例正确编码是G45.900短暂性大脑缺血性发作。

4 讨论

4.1 编码员未认真查阅病案

病理诊断不仅是临床上为医师明确疾病性质的重要依据，还为编码员正确编码提供重要参考。编码员编码时只看出院记录，不重视查阅病案中活组织检查或其他检查报告，往往容易忽略重要诊疗信息,将已确定疾病性质的病例编码至第十八章。如例1术后活检已确诊的子宫内膜单纯性增生，首页仍编码为R93.803子宫内膜增厚。

4.2 临床医师不了解主要诊断选择规则

临床医师书写病案时习惯把疾病的重要症状或典型临床表现作为主要诊断，他们认为这些症状“更严重”。如：医师对支气管扩张伴咯血、脓毒症伴感染性休克、肝硬化失代偿期伴黄疸等病例，几乎毫无例外都将咯血、感染性休克、黄疸作为主要诊断。对于此类病案，编码员要仔细分辨主要治疗的疾病，若主要治疗病因而非症状，则应运用主要诊断选择规则调整主要诊断，不能一味盲目遵从临床医师，否则很容易造成DRG入组错误。如例2原主要编码R06.501在CHS-DRG中入DZ1组(其他头颈、耳、鼻、咽、口疾患)，而其正确编码J35.200入DV1组(头颈、耳、鼻、咽、口非恶性增生性疾患)。

4.3 编码员欠缺医学知识及分类规则知识

医院目前使用的疾病诊断名称多数以国际疾病命名、国际或国内的书刊杂志、各专业组织普遍采用或社会广泛认可的命名形式为准，与ICD-10的分类轴心、命名规则不一致[6]。部分病例的病因或主要治疗情况未在病案中列出，对这些病例编码员需要仔细查阅病案，分析病因或主要治疗情况才能正确编码，这对编码员临床医学知识和分类规则知识的储备量是巨大考验。为提高编码准确率，编码员不仅要努力学习分类规则知识，还应注意在工作中不断总结积累经验，参加临床查房、讲座，遇到问题随时请教临床医师，查阅相关资料以不断学习临床知识[7]。结合医学知识，对于病案中未列出主要治疗的疾病，需要增加病因编码时，积极与临床医师沟通，在征得临床医师同意后，补充主要治疗疾病的编码。漏编码病因或主要治疗情况往往会造成DRG入组错误，如例3原编码R18.x00在CHS-DRG中入XS1组(体征及症状)，而经修改后K65.000入GZ1组(其他消化系统诊断)。

4.4 编码工作粗心大意

1例编码错误因临床医师直接在计算机检索诊断编码，不经核对就草率使用，编码员录入病历时缺乏工作责任心，未仔细审核编码造成错误。由此也引起入组错误。原编码R29.803在CHS-DRG中入BZ1组(神经系统其他疾患)，修改后G45.900入BR2组(脑缺血性疾患)。

4.5 编码质控流于形式

审核中发现很多编码错误可以在编码质控中发现并修正，但病案科目前编码质控仅对漏编码作简单登记，未切实审核编码质量，工作重心放在了写质控报告以应付上级和医院评审的检查，质控工作流于形式，未使编码质量得以提升。病案科应首先重视非编码员素质“硬伤”导致的错误，如主要编码选择错误、忽视病理诊断等。每日随机抽取30份出院病案由编码经验丰富的编码员逐份查阅诊疗全过程来质控编码，严格按照ICD-10编码查找步骤查询编码，在避免低级错误的基础上，逐步提升编码质量，从而保证病例正确入DGR组。