DRGs运行下的临床医务人员知信行现状调查分析

王尊晖 李才学

杭州市儿童医院，310014 浙江 杭州

疾病诊断相关分组(diagnosis related group system,DRGs)作为一种科学有效的医疗管理工具，通过综合考虑患者的诊疗信息和个体特征将病例划分为不同的组，并对各组设立不同的权重以使不同疾病之间、不同医疗机构之间具有可比性，广泛应用于公立医院医疗质量和服务绩效的考核及医保支付费改革。DRGs分组数据源于医护人员填写的住院病案首页，即对住院过程中诊疗信息精炼汇总后所形成的病例数据摘要，科学合理的诊疗实践、客观准确的描述和填写对DRGs的运行具有重要影响[1]。“知信行”理论模式即知识、信念(或信念和态度)、行为的理论模式(KAP或KABP)，认为健康行为的产生分为知识获取、信念产生、行为实践3个连续过程，知识是基础、信念是动力、行为是目标。只有对DRGs及住院病案首页填写知识有了足够的认知，才能支撑并建立起正确、积极的信念，进而开展更为科学、合理的诊疗实践及准确有效的住院病案首页填写。本研究基于KAP理论，通过自行设计的调查问卷，对临床医护人员开展横断面调查研究，了解其住院病案首页填写和DRGs的相关知识掌握情况，以及对DRGs运行的认可和实践情况，分析影响认知和运行的因素，提出适当的解决方案，促进医院DRGs的高效运行。

1 资料与方法

1.1 问卷设计

基于知信行模式，参照DRGs相关概念与住院病案首页填写要求[2-5]，结合杭州市某儿童专科医院的病案首页填写、病案质控及医保DRGs运行情况及存在问题，围绕知识、信念和行为实践3个模块设计问题库；然后根据病案管理、医疗质控及DRGs运行管理经验丰富的3位专家对问题的代表性、是否重复及表述等点评、论证后形成最终问卷。问卷内容包括被调查人员的基础信息，病案首页填写与DRGs相关知识(知识模块)，对DRGs运行作用的认可(信念模块)，DRGs运行下的行为实践(行为模块)，以及影响学习的因素和建议。问卷共设38个项目，见表1。

表1 调查问卷内容

1.2 项目赋分与计分

知识模块共设13个多选题，少选、多选、错选均不得分，答对得1分，取总分作为知识得分，满分13分；信念模块和行为模块，各设6个单选题，参照Likert 5级评分法下设非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意5个等级选项，并依次赋予1～5分，取平均分作为该模块得分，2个模块满分均为5分。各模块得分除以该模块满分为得分率，得分率越高越好。总分取知识、信念和行为3个模块得分之和。

1.3 调查方法

调查问卷通过问卷星网站编辑转化为电子版，并通过医院内部微信工作群转发问卷填写链接至各科室。调查以匿名方式由医生、护士和医技人员自行填写，明确调查的起止时间，并限定1个微信账号只能填写1份问卷。共有272人完成调查，收回有效问卷272份，其中医生、护士、医技分别有107人、116人和49人。

1.4 统计学方法

表2 多元线性回归自变量赋值

2 结果

2.1 基本情况

此次调查共有272人参与，以女性为主，有225(82.72%)人；学历本科及以上258人(94.85%)；医生和护士223人(81.99%)；中高级职称139人(51.10%)；22人(8.09%)有管理职务；183人(67.28%)参加过DRGs及住院病案首页相关培训。医务人员趋于年轻化，中位年龄32(28,37)岁，中位工龄7(4,14)年。完成问卷填写中位用时6.08(3.95,10.09)min。见表3。

2.2 知信行得分

知信行调查总平均得分(11.01±2.24)分，除性别外的其他因素对总分均有影响(P<0.05)。在有序变量年龄、学历、职称、工龄、职工参与DRGs相关培训次数和问卷填写用时的组内，随变量取值的递增平均得分也相应增加；不同培训次数组间两两比较均存在统计学差异。不同岗位中医生得分、不同科室中内科片得分均高于其他组。

知识、信念和行为3个模块平均得分依次为(3.58±1.78)分、(3.57±0.88)分、(3.86±0.60)分，得分率分别为27.55%、71.45%和71.22%。知识得分和信念得分在不同年龄、学历、科室、岗位、用时间存在统计学差异；有无职务和不同工龄仅在知识得分上存在统计学差异；不同培训次数在知识、信念和行为3个模块得分上均存在统计学差异。见表3。

表3 知信行得分在各组间比较

2.3 知信行总分影响因素的多元分析

以总分为因变量，以年龄、学历、科室、岗位、职称、职务、工龄、培训次数和用时共9个变量为自变量纳入多元线性回归模型，进行得分影响因素的分析，并以调整R2择优选择模型。在最优模型中，初始9个自变量中仅培训次数和学历对总分有影响(P<0.05)，且培训次数对总分影响更大(b′=0.29)。见表4。

表4 总分影响因素的多元线性回归分析

2.4 影响学习的因素和期望的学习途径

198(72.79%)人认为DRG版本太多，概念难理解是影响住院病案首页及DRGs相关知识学习的首要因素，且有59(21.69%)人仅单选这一项。期望学习途径的调查中，选择线上视频课程的人数最多，有187(68.75%)人；单选线下讲座和单选微信图文各有17(6.25%)人。见表5。

表5 影响学习的因素和期望的学习途径(n=272)

3 讨论

3.1 临床医务人员知识掌握水平有待提升

郑建等[4]对其院内DRGs结余为负值的临床科室医生调查发现，基础知识、医保付费、首页填报和绩效考核4个维度的知识得分均分在2.64～3.17之间，即知识得分率为52.8%～63.4%。本调查发现院内医、护、技人员的知识得分率仅27.55%，表明在前期的宣传动员和知识培训上存在不足。调查还发现，知识得分在不同年龄、学历、职称、工龄、培训次数、岗位上有所差异，高年资、高学历具有较高得分可能与其接触DRGs机会较多有关；临床医生作为患者诊疗的负责人，对于医疗质量、患者安全以及服务效率都起着至关重要的作用，其得分明显高于护理和医技人员。健康行为改变理论指出，知识是基础，影响信念及行为的形成，研究中未发现知识得分与信念、行为得分存在较强的相关性；然而，在实际工作中若没有足够的知识理论做支撑不利于提升DRGs的运行效率。

3.2 临床医务人员信念和行为仍需强化

信念及行为实践与DRGs运行结果直接相关。研究发现，信念与行为得分率均较高且存在中等程度的相关性，表明医务人员对DRGs的运行具有较强的认可和较为积极主动的作为。信念得分随年龄、学历的增长呈下降趋势，可能是年轻人对新的理论更易接受、应对更为积极；医生的得分最低，可能与其直接进行患者诊疗的决策及病案首页的填报、知晓DRGs运行的基础和实践的难度有关。

在行为得分上，与参与培训次数存在一定的相关性，随着参与培训次数的增加行为得分也相应增加。培训通常会介绍病例按DRGs考核和支付管理的重要性和具体实践，故在参加培训后可能会对病例的诊疗更为细心，得分也更高。行为得分在其他变量的不同取值间不存在统计学差异，均呈现较高得分，表明临床医务人员在具体患者诊疗和住院病案首页填写的实践上更加积极细心。

3.3 多途径开展差异化的学习培训很有必要

多元线性回归分析结果表明，在众多变量里仅培训次数和学历对总分的影响存在统计学差异。多元分析能较好地控制混杂因素和变量间的相互影响，提示DRGs运行下对医务人员知信行影响较大的是参与培训的次数和参与人员的学历，其他变量可能是通过影响这2个因素来影响总分的。

学习培训是获取知识、形成正确信念和开展积极行为实践的有效方式之一。研究发现，尚有31.56%的调查对象从未参加过DRGs及住院病案首页相关培训，46.10%仅参加过1次或2次培训；20.59%认为不重要，与工作关系不密切，表明医院内开展培训次数偏少及个别人员尚未认识到DRGs管理的重要性。DRG版本多、概念难理解是影响学习的主要因素。当下医院处在全国三级公立医院绩效考核、浙江省医院医疗质量及绩效服务评价和浙江省DRGs点数付费改革三方基于DRGs考核评价系统同时运行，每个系统虽遵循相同的分组逻辑，但在分组的细节、评价的指标上有所差异[5]，这在客观上也增加了学习和辨别的难度。

基于研究中发现的知识得分较低、开展培训次数偏少、学习途径多样化等问题，提示今后应持续性、高频次、多途径地开展相关培训，并及时强化培训知识的考核和运用，以提升“知信行”的转化力度，促进DRGs的高效运行。此外，培训内容应结合不同临床医务人员的具体工作而有所倾向和侧重[6]。

综上所述，基于DRGs的考核评价和支付费改革，最终落实到对每个住院患者的诊疗活动上，医护技在其中扮演着重要角色[2]。通过对杭州市某儿童专科医院的研究发现，培训次数对知信行得分的影响最大，故针对不同人群多途径开展持续性的、高频次的DRGs相关知识培训，开展院内各层级的DRGs运行分析报告会，提升临床医务人员基础知识储备，使其对DRGs运行及重要性形成正确认知，调动并发挥个人的主观能动性，变被动管理为主动参与。同时，完善和优化基于DRGs管理的科室及个人服务绩效考核[7]，有利于促进和巩固DRGs在院内的科学推广和应用。