某县域基层医疗机构医院感染管理现状分析

钟 杰 戴江英 于婷婷

1 昌乐县人民医院感染预防与控制办公室，262499 山东 潍坊；2 昌乐县人民医院公共卫生科，262499山东 潍坊；3 昌乐县人民医院病理科，262499山东 潍坊

医疗质量和安全是医疗机构的生命线，而做好感控工作是保障医疗质量和安全的底线要求，是开展诊疗活动必须履行的基本职责[1-2]。近年来，随着国家分级诊疗的实施，基层医疗机构承担了更多的医疗保健任务，其医院感染管理水平的高低，将直接影响人民群众的生命健康安全；但因经济条件及技术水平的限制，医院感染管理工作存在较多问题，管理现状堪忧[3]。为此，本研究将通过调查分析某县域内基层医疗机构医院感染管理现状，发现薄弱点并探讨改进措施。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2021年7月至9月对某县域内26家基层医疗机构进行调查，包括17家公立医院、9家民营医院。

1.2 调查方法

根据《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》《医院感染预防与控制评价规范》《中国医院协会医院感染防控管理评估标准与实施细则(试行)(2020年版)》及《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等相关规定，自行编制调查问卷。调查内容主要包括医院基本信息、医院感染组织管理、人员培训、消毒灭菌管理、手卫生、医疗废物处置、职业暴露与个人防护、安全注射等8个方面。采用现场提问、查看和查阅资料等方法进行问卷调查。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基层医疗机构基本情况

26家基层医疗机构平均开放床位(59.23±49.12)张，其中≤60张床位的占76.92%；平均职工总数(60.50±40.19)人，公立医院多于民营医院(t=2.158，P=0.041)。卫生专业技术人员占比76.73%，其中医师占37.75%、护士占42.15%；高级职称占3.89%，中级职称占29.08%，公立医院中级职称平均人数多于民营医院(t=2.976，P=0.008)；护床比0.34∶1。在科室设置率上，检验科为100.00%，肠道门诊为57.69%，手术室为53.85%，急诊科为38.46%，部分机构设置了内镜室和血液透析室；口腔牙科设置率为46.15%，且公立医院高于民营医院(χ2=6.54，P=0.011)。

2.2 医院感染组织管理

14家(53.85%)基层医疗机构三级感控管理组织体系健全。22家(84.62%)设立院级感控委员会，其中有18家的主任委员由院长担任。18家(69.23%)能够定期召开委员会会议，召开频次平均每年(4.89±3.83)次。18家(69.23%)独立设置感控管理部门，共有专职感控人员35人，平均每100张床位配备2.84人，平均年龄(37.77±8.55)岁；男性4人(11.43%)，女性31人(88.57%)；本科学历24人(68.57%)，专科学历8人(22.86%)，中专学历3人(8.57%)；临床医学专业6人(17.14%)，护理专业24人(68.57%)，其他专业5人(14.29%)；高级职称6人(17.14%)，中级职称15人(42.86%)，初级及以下职称14人(40.00%)。25家(96.15%)已基本建立了院级医院感染管理相关制度。见表1。

表1 医院感染组织管理和监测开展情况

2.3 人员感控培训

12家(46.15%)基层医疗机构针对不同岗位制订了感控培训计划，其中11家能够在培训后进行培训效果考核。培训频次每月1次的有6家，每季度1次的有4家，每半年1次的有2家。16家(61.54%)基层医疗机构的科室开展了科室内部培训。12家(46.15%)将感控培训纳入了岗前培训内容。

2.4 消毒灭菌管理

24家(92.31%)基层医疗机构已建立了全院和重点部门的消毒管理制度。15家(57.69%)对消毒工作进行了质控检查，院感科全部参与(100.00%)，医务部、护理部等相关职能部门参与率为26.67%。消毒灭菌管理措施执行情况对照标准规范要求打分(5分为满分)，得分由高到低分别为：消毒剂的使用和监测(4.12±0.86)分、可复用医疗器械器具物品的消毒灭菌(4.00±0.94)分、消毒灭菌物品存放管理(4.00±0.89)分、环境物表清洁消毒(3.65±0.94)分、医用织物清洗消毒(3.58±1.30)分。

2.5 手卫生

手卫生设施配置情况对照标准规范要求平均得分(3.62±0.90)分(5分为满分)。21家(80.77%)基层医疗机构的科室对手卫生管理情况开展了科室自查。13家(50.00%)基层医疗机构开展了手卫生依从率和正确率监测，其中依从率达75%以上的有7家(53.85%)，正确率达75%以上的有12家(92.31%)。见表2。

表2 手卫生依从率和正确率

2.6 医疗废物处置

26家(100.00%)基层医疗机构建立了医疗废物交接登记，24家(92.31%)设置专人负责医疗废物处理工作，23家(88.46%)对相关工作人员进行了岗前培训，23家(88.46%)的工作人员个人防护符合要求。26家(100%)基层医疗机构能够按照要求分类收集医疗废物并交由取得许可的医疗废物集中处置单位处置，20家(76.92%)医疗废物暂存点的地点和条件符合要求，16家(61.54%)医疗废物暂存点暂时储存时间超过2 d。

2.7 职业暴露与个人防护

医务人员个人防护执行落实情况符合标准规范要求,平均得分(4.04±0.77)分(5分为满分)。19家(73.08%)基层医疗机构制订了感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范，25家(96.15%)开展了医务人员个人防护和职业暴露相关培训教育，14家(53.85%)开展了职业暴露应急处置演练。21家(80.77%)对医务人员发生职业暴露后产生的相关费用进行全额报销，4家(15.38%)实行部分自理，1家(3.85%)不予报销。

2.8 安全注射

针对安全注射开展相关无菌操作技术培训的有22家(84.61%)，相关锐器伤预防与控制培训的有21家(80.77%)，注射后医疗废物处置培训的有26家(100%)。医务人员培训覆盖率达80%以上的有15家(57.69%)、>50%～80%的有8家(30.77%)、20%～50%的有3家(11.54%)。安全注射相关操作和措施执行情况符合标准规范要求,平均得分(4.27±0.83)分(5分为满分)。

2.9 其他

26家基层医疗机构均未实现院感病例监测的信息化管理。6家(23.08%)开展了综合性监测，其中有4家开展了医院感染病例监测,有6家开展了环境卫生学监测(均委托第三方进行微生物检测),有2家开展了血源性职业暴露监测；1家(3.85%)开展了目标性监测，包括手术部位和导尿管相关泌尿系统感染监测2项内容；23家(88.46%)开展了紫外线灯辐照强度监测。见表2。2家(7.69%)开展了每月科室院感质控工作考评，并将考核结果纳入了科室绩效考核评价体系。23家(88.46%)基层医疗机构建立了医院感染暴发上报流程；22家(84.62%)制订了医院感染暴发应急处置预案，其中有5家(22.73%)能够定期开展应急演练，7家(31.82%)开展过应急演练，8家(36.36%)制订了演练方案/脚本。16家(61.54%)基层医疗机构建立了医院感染风险评估制度并开展风险评估工作，民营医院开展率为88.89%，公立医院为47.06%，民营医院开展程度好于公立医院(χ2=4.35，P=0.037)。

3 讨论

3.1 组织体系不断完善

当前，国家对医院感染管理工作越来越重视，相关要求和措施也越来越明确和细化，基层医疗机构医院感染管理工作不断提升，医院感染管理组织体系不断建立健全，较孙淑梅、徐显荔等[4-5]调查结果有了很大的提升；但存在各部门各岗位职责不明确或未能有效履行职责的问题，发挥作用有限。这与李卫光[6]调查结果相似。相关规章制度主要通过借鉴网络或其他单位的内容制订，未能根据最新的标准规范并结合本机构实际情况及时进行修订和完善，可操作性差。这与吴水琴等[7]调查结果相似。专职感控人员年龄、学历、专业、职称结构趋于合理，较马玉茹[8]的调查结果有了很大改善；仍主要以女性和护理专业人员为主，与孙淑梅等[4]调查结果相似，基本未经过医院感染管理相关知识的专业培训，但随着专职人员队伍的稳定、专业培训的不断深化，具有很强的发展后劲。

3.2 培训教育不到位

科室内部培训开展率高于院级培训，且大部分机构未根据不同岗位特点制订相应的培训计划，培训内容缺乏针对性，这与蔡延花等[9]的调查结果相似，缺乏培训后的考核评价，培训覆盖率不高，难以保证培训效果和质量。新入职和调岗人员的岗前感控培训开展程度低，增加了工作初期的相关感染风险。

3.3 医院感染高风险部门、高风险操作开展程度低

基层医疗机构主要开展低感染风险的基础性检查、诊疗项目和操作，口腔牙科、急诊科、手术室设置率不高，虽然都设立了检验科，但未开展微生物检测。这与王红娣等[10]的调查结果相似。虽然大部分机构设置了肠道门诊和发热哨点，但接诊量低，日常工作开展程度一般。“三管”等侵入性器械操作开展程度低，主要开展了导尿管插管，均未开展有创呼吸机和中央静脉插管。

3.4 消毒灭菌管理措施需进一步提升

消毒灭菌管理制度已基本建立，但在制度落实和质量监管上还存在不足，仅半数机构对消毒灭菌工作进行了质控。质控部门以院感科为主，医务科、护理部等相关职能部门重视程度和参与度低。对照消毒灭菌管理标准规范要求，各项措施执行良好，但普遍存在消毒记录不及时或与实际操作不匹配、消毒剂与无菌物品无开启时间等问题。这与邱炜等[11]的调查结果相似。同时还存在含氯消毒剂配置后浓度监测落实不到位、未进行除氯残留、消毒灭菌物品存放条件和位置不合理、保洁工具使用和存放不规范、医用织物洗涤消毒不规范等方面的问题。

3.5 手卫生管理欠规范

手卫生设施配置不断改进，但仍存在使用肥皂作为手清洁剂、干手用品缺少或管理不规范、速干手消毒剂配置较少等问题。这与胡宇[12]的调查结果相似。从本次调查的手卫生依从率和正确率监测结果来看，与其实际工作量、手消毒剂消耗量等不一致，与何静调查的基层医疗机构医护人员39.21%的手卫生依从率存在较大差异[13]。不排除被调查对象存在手卫生监测能力不足、监测方式方法存在缺陷、被监测人员有意识的配合监测存在霍桑效应等方面的问题。其真实情况需要进一步的调查研究。

3.6 职业暴露后处置措施需进一步加强

医务人员个人防护意识和执行落实情况不断改善，大部分机构制订了职业暴露预防、处置和上报机制，开展了职业暴露培训，并对发生职业暴露后的费用予以报销。但开展相关应急演练情况较差，实际发生职业暴露后，应急处置措施能够执行到位需进一步探索；同时还缺乏必要的跟踪评估，难以掌握避免因职业暴露导致感染的预期。

3.7 医疗废物管理不断规范

近年来，国家对环保的重视程度不断提高，环保和卫生行政部门对医疗废物管理和处置的督查力度不断加强，各基层医疗机构医疗废物管理和处置工作不断完善，与邱波[14]的调查结果相似，好于张燕等[15]的调查结果。但由于各基层医疗机构地点分散，当地仅有一家医疗废物集中处置单位进行转运工作，导致大部分机构医疗废物暂时储存超期。

3.8 其他

医护人员紧张是感控措施不能落实到位的关键[10]。本次调查发现，基层医疗机构卫生专业技术人员不足(低于80%)、护床比低于标准要求(低于0.4∶1)[16]。医院感染管理的信息化建设制约了医院感染病例等相关监测工作的开展，仅部分机构开展了综合性监测，在目标性监测等方面缺乏条件和实施能力。这与邱炜等[11]的调查结果相似，同时还存在医院感染病例鉴别诊断、微生物检测能力不足等方面的问题。医院感染风险意识不强，风险评估开展和干预能力弱，难以准确把握本机构院感防控的重点、难点和主要风险因素，民营医院受自身经营模式影响，风险意识较高，风险评估开展程度高于公立医院。仅有少部分机构能够定期开展医院感染暴发处置演练，难以保证真正发生暴发事件的应急应对能力。

4 建议

基层医疗机构直接面向广大群众提供公共卫生和基本医疗服务，加强基层医疗机构医院感染防控工作势在必行[17]。为此，结合本次调查结果，提出如下建议：

1)进一步加强卫生行政部门对基层医疗机构行政督导的力度，加大卫生专业技术人员的引进力度，增加人力配置，督促进一步完善医院感染管理组织体系，保持专职感控人员工作的独立性和稳定性[18]。

2)充分发挥县级院感质控中心的作用，在培训教育、制度建设、措施制订等方面给予专业性指导，不断提升基层医疗机构专兼职感控人员的理论和技能操作水平，并充分结合工作实际，制订适合本机构及不同科室的标准化、常态化、本土化、可操作性强的医院感染管理制度和措施[11]。

3)采取外出学习、院级培训和科室培训相结合的方式，根据不同科室、岗位特点开展不同时段、重点分明的培训，确保培训覆盖率，并可以通过笔试、操作、问答等形式开展培训后考核，确保培训效果。

4)医院感染监测和干预并行是做好感控的两驾马车[10]。基层医疗机构应结合自身业务开展情况，积极推动并开展好相关监测，及时进行总结、分析和反馈，根据结果进行风险评估，找准找实影响本机构、本科室医院感染质量的关键点、关键环节，采取有针对性的干预措施，降低医院感染风险。

5)基层医疗机构应重点加强手卫生、消毒灭菌、安全注射、个人防护等基础性标准预防措施的落实，增加清洁、消毒相关设备设施的投入，逐步建立健全多部门共同参与的检查考核机制，并将考核结果纳入科室绩效考核评价体系，督促其规范落实各项感控措施。

6)做好医院感染防控工作，需要全院全员和各部门的共同参与。应根据《医院感染预防与控制评价规范》(WS/T 592-2018)及相关要求，进一步明确各相关部门在医院感染管理中的职责，把“齐抓共管”落实到实际行动中，各司其职、各尽其责，共同推动医院感染管理的持续发展。