MDCQ组相关案例DRGs入组情况分析

王玉芹 赵钦花 段聪哲 路 尧 胡俊俊

淄博市中心医院，255000 山东 淄博

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)实质上是一种病例组合分类方案,即根据住院患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，按照ICD-10的诊断和ICD-9-CM-3手术操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者归为同一个组，将患者分入若干诊断组进行管理的体系[1]。DRGs被用于付费的同时，也越来越多的被卫生行政部门和医疗机构用作住院服务绩效评价的工具。DRGs数据来源于病案首页信息[2]，其中诊疗信息中诊断及手术操作的选择直接决定入组情况。本研究通过分析MDCQ组血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍组相关案例修正编码前后入组情况，来体现诊断及手术操作对DRGs入组的影响，强调提高主要诊断及手术操作编码正确率对DRGs合理入组的重要性。文中案例分组结果依据CN-DRGs国家临床版2.0，“参考权重”根据某 DRGs数据平台的大数据测算(仅供参考)。案例修正疾病及手术操作参照《住院病案首页数据填写质量规范(2016)》《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》(第2版)、《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》(2011版)和《病案信息学》(第2版)。

1 案例1

患者年龄51岁，女性，住院13 d，医嘱离院，住院总费用21 882.12元，原主要诊断感染性发热B99.x01，入SZ15组，参考权重0.53。

1.1 修正诊断及手术操作前后入组详情

根据DRGs分组原则并结合临床实际，对本病例主要诊断、其他诊断及手术与操作进行调整修正。见表1。

表1 淋巴、造血和有关组织其他特指的动态未定或动态未知的肿瘤DRGs入组错误调整方案

1.2 修正主要诊断及主要手术操作依据

1.2.1 修正主要诊断依据

患者反复发热并多处淋巴结肿大入院，入院后为明确病因行腹股沟淋巴结切除活检，病理结果：结合免疫组化及EB-DNA阳性考虑EB病毒阳性的淋巴组织增殖性疾病伴淋巴滤泡非典型增生。结合2016年国卫办医办发布的《住院病案首页数据填写质量规范(2016)》针对主要诊断选择的原则中“第十一条 主要诊断选择的一般原则 (一)病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。”该病例应增加EB病毒阳性淋巴增殖性疾病编码，并将其作为主要诊断。

“EB病毒阳性淋巴组织增殖性疾病”编码查找过程：查阅ICD-10卷三，以感染、增生、淋巴组织增生未查到合适编码，查询EB病毒无此关键词，最后，以“病—淋巴组织增生性(M9970/0)D47.9”查询到本诊断的疾病编码。

在ICD-10疾病分类中D37-D48为动态未定或动态未知的肿瘤，但卷三中通过主导词“病”检索到的淋巴组织增生性后括号内的M9970/0是良性肿瘤的病理形态学编码,查看ICD-O,淋巴组织增生性下病理形态学编码为M-9970/1 ,考虑卷三存在错误，应为M9970/1。另外D47.9为淋巴、造血和有关组织未特指的动态未定或动态未知的肿瘤，考虑其为EB病毒阳性淋巴增殖性疾病，归类到淋巴、造血和有关组织其他特指的动态未定或动态未知的肿瘤D47.7。本例将EB病毒阳性淋巴组织增殖性疾病编码为淋巴、造血和有关组织其他特指的动态未定或动态未知的肿瘤D47.700。

1.2.2 修正主要手术操作的依据

患者入院后为明确淋巴结肿大原因行腹股沟淋巴结切除活检，根据淋巴结构手术编码原则：单纯淋巴结构的切除为活组织检查，分类于40.11；若治疗性的切除，编码为40.2[3]。故将该患者腹股沟淋巴结切除术40.2400修正为腹股沟淋巴结活组织检查40.1104。

1.3 案例DRGs入组影响因素分析

因此，主要是主要诊断选择错误导致了本案例入组错误，主要诊断为感染性发热B99.x01时，DRGs入组SZ15组(其他感染性及寄生虫性疾患，不伴并发症与合并症)，参考权重0.53；调整主要诊断为淋巴、造血和有关组织其他特指的动态未定或动态未知的肿瘤D47.700后，DRGs入组QJ15(血液、造血器官及免疫系统其他手术，不伴并发症与合并症)，参考权重1.11。故，临床医师主要诊断选择错误，编码员主要诊断编码错误导致该例进入完全不同的DRGs组。

2 案例2

患者年龄44岁，男性，住院12 d，医嘱离院，住院总费用36 025.40元，原主要诊断纵隔肿瘤 D38.301，入EB25组，参考权重3.23。

2.1 修正诊断及手术操作前后入组详情

根据DRGs分组原则并结合临床实际，对本病例主要诊断及手术与操作进行调整修正。见表2。

表2 胸腺良性肿瘤DRGs入组错误调整方案

2.2 修正诊断及手术操作依据

2.2.1 修正主要诊断依据

患者查体发现前纵隔肿物3 d入院，入院后完善相关检查，在胸腔镜下行纵隔肿瘤切除术。术后病理示(前上纵隔)胸腺组织广泛性脂肪化生，其内残余多灶性胸腺组织伴部分向微小胸腺腺瘤分化(最大直径0.2 cm),部分以胸腺上皮增生为主，部分以T淋巴组织增生为主。纵隔内组织和器官较多，胎生结构来源复杂，所以纵隔区肿瘤种类繁多，常见的纵隔肿瘤包括神经源性肿瘤、畸胎瘤与皮样囊肿、胸腺瘤、纵隔囊肿、胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤等[4]。考虑患者前纵隔肿瘤为胸腺微小腺瘤，将纵隔肿瘤具体诊断为胸腺腺瘤。根据2015年版WHO胸腺上皮性肿瘤分类情况，明确微小胸腺瘤为良性肿瘤[5]，查阅ICD-10卷三：胸腺瘤(良性)(M8580/0)D15.0，核对卷一发现D15.0胸腺良性肿瘤符合该病人诊断情况。

2.2.2 修正主要手术依据

患者胸部CT检查前上纵隔肿物入院，临床医师书写的手术名称为胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术，但通过术后病理可以明确切除的是胸腺组织。相较于纵隔，胸腺属于更小的解剖部位,临床通常以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，把纵隔分为上下2部分，下纵隔再以心包前后界分为前纵隔、中纵隔和后纵隔，胸腺瘤多位于前上纵隔。故将该患者胸腔镜下纵隔病损切除术34.3x04修正为胸腔镜下胸腺病损切除术07.8300x002。

2.3 案例DRGs入组影响因素分析

主要诊断和主要手术调整影响了本案例入组情况。主要诊断为纵隔肿瘤D38.301，主要手术为胸腔镜下纵隔病损切除术34.3x04时，DRGs入组EB25(纵隔手术，不伴重要并发症与合并症)，参考权重3.23；调整主要诊断为胸腺良性肿瘤D15.000，主要手术为胸腔镜下胸腺病损切除术07.8300x002时，DRGs入组QC15(胸腺手术，不伴重要并发症与合并症)，参考权重3.73。因此，临床医师主要诊断和主要手术书写不规范，编码员未对主要诊断和主要手术编码根据临床知识进行修正，该例进入完全不同的DRGs组。

3 案例3

患者年龄64岁，男性，住院10 d，医嘱离院，住院总费用42 898.86元，原主要诊断脾恶性肿瘤C26.100，入QB19组，参考权重3.34。

3.1 修正诊断及手术操作前后入组详情

根据DRGs分组原则并结合临床实际，对本病例主要诊断、其他诊断进行调整修正。见表3。

表3 脾缘区B细胞淋巴瘤DRGs入组错误调整方案

3.2 修正诊断依据

脾B细胞边缘区淋巴瘤虽然是恶性，但不能直接归入脾恶性肿瘤。肿瘤的编码方法不同于一般疾病，它需要首先确定形态学的主导词，查找形态学的编码，然后再根据指示查找部位编码。这种查找步骤不能颠倒，因为有4种情况是肿瘤的部位编码直接在形态学后面给出，4种情况中有1种是无法区分部位的肿瘤，其中淋巴瘤就属于该情况。首先根据该病例病理结果：非霍奇金淋巴瘤“脾脏B细胞边缘区淋巴瘤”，确定形态学主导词淋巴瘤，但三卷中淋巴瘤主导词下未找到相关的脾B细胞边缘区淋巴瘤的形态学编码，查找ICD-O，在淋巴瘤，边缘区下找到脾，B细胞形态学为M-9689/3，再查找卷三淋巴瘤，发现其下无M-9689/3该形态学编码。考虑WHO不断更新淋巴瘤分类信息，卷三并未随之更新，故卷三淋巴瘤下并未将其所有分型涵盖。查找国家临床版2.0疾病字典库病理形态学编码，M96890/3为脾缘区B细胞淋巴瘤，C83.810为脾缘区B细胞淋巴瘤，符合该病例诊断情况。

3.3 案例DRGs入组影响因素分析

通过表3可见，主要诊断调整影响了本案例入组情况，主要诊断为脾恶性肿瘤C26.100时，DRGs入组QB19(脾切除术)，参考权重3.34；调整主要诊断为脾缘区B细胞淋巴瘤C83.810时，DRGs入组RA13(淋巴瘤、白血病等伴重大手术，伴并发症与合并症)，参考权重4.09。手术相同的情况下，主要诊断不同，进入完全不同的DRGs组，该病例临床诊断脾淋巴瘤，但由于编码员对淋巴瘤编码错误，从而导致该案例入组错误。

DRGs的数据基础来源于病案首页，核心数据来源于病案首页的诊疗信息，不管是用于医保付费还是绩效评价，都需要医疗机构加大对病案首页准确完整填写的督导力度，出台病案首页考核相关文件，保证病案首页填写质量可持续改进；临床医师重视病案首页的填写，正确规范填写主要诊断和手术操作[6-8]；编码人员不断学习编码理论知识和临床知识，加强与临床医师沟通，持续提升编码的准确性；只有这样，才能保证病案首页的数据质量，确保DRG医保付费或绩效评价的正常运行。