CT三维重建在三叉神经痛微血管减压术中的应用

闫睿 俞文华 杜垣锋 罗佳迪 王鼎

原发性三叉神经痛是神经外科常见的一种疾病，显微血管减压术（Microvascular Decompression. MVD）是治疗原发性三叉神经痛的首选治疗术式［1］。手术开颅的关键步骤之一是精准定位横窦-乙状窦交界（transverse-sigmoid sinus junction，TSSJ），显露横窦下缘和乙状窦内侧缘。临床上传统的定位关键孔方法常以星点（人字缝、顶乳缝、枕乳缝交汇点）作为钻孔的颅骨表面骨性标记［2］，但越来越多的研究表明，以星点作为颅面标志点存在较大的解剖变异［3］。作者应用3Dslicer软件对患者CT资料进行三维重建，指导三叉神经痛MVD术中定位关键孔，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年1月至6月杭州市第一人民医院拟行三叉神经痛MVD手术的患者83例，男37例，女46例；年龄36～81岁。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 CT三维重建方法 所有患者术前均行颅骨1.25mm薄层CT扫描，收集患者数据（DICOM格式）导入3DSlicer软件（4.11版本）。（1）绘制横窦-乙状窦模型：应用3DSlicer软件进行三维重建，去除矢状位健侧及术野外无关的图像。首先颅骨内表面仔细寻找横窦与乙状窦的窦沟，绘制出横窦-乙状窦的3D模型。再次旋转颅骨图像至调整至手术正侧位，使得手术区颅骨垂直于检查者的视线。（2）定位模拟关键孔：应用软件的Markup模块，在颅骨外表面识别出星点和二腹肌点（二腹肌沟顶点），分别标记为A点和B点。然后，降低颅骨透明性，于颅骨外表面识别出横窦-乙状窦交界处（TSJJ），在TSSJ内下方，标记一直径为1 cm的点为O点，该点即为模拟关键孔的位置。（3）测量关键孔位置：应用软件的Ruler插件，测量A点至O点的距离，将该距离计为L1，B点至O点的距离计为L2。

1.3 手术开颅 患者均行气管插管下全身麻醉。取侧卧位，作耳后发际内斜直切口，切开长约6cm，分离皮下组织至颅骨，显露骨缝、二腹肌沟、部分乳突，确认星点和二腹肌沟顶点的位置。术中使用血管钳或消毒好的分规，分别以星点与二腹肌沟顶点为圆心，以L1、点L2为半径在颅骨表面画出两条短弧线，根据术前三维重建的测量结果，两条短弧线的交点为O点。以O点为中心钻孔，即为“关键孔”，在孔内可以看到横窦-乙状窦的交界处的内侧缘。再用铣刀沿横窦下缘和乙状窦内侧缘铣开骨瓣，为避免损伤静脉窦，注意不要过于贴近乙状窦的内侧缘。骨瓣成形后，用磨钻磨除部分骨质，再用咬骨钳咬除，直至显露乙状窦内侧缘。如果乳突气房开放，予以骨蜡封闭。见图1。

图1 ①CT三维重建图像；②旋转三维图像至颅骨内侧面，依据横窦，乙状窦的窦沟绘制静脉窦的模型；③在颅骨外表面识别并标记星点A及二腹肌点B；④降低颅骨透明度，标记TSSJ内下方即模拟关键孔为O点，并测量AO的距离计为L1，BO的距离计为L2。⑤关键孔内可见横窦-乙状窦交界处（白色箭头）；⑥骨窗内清晰的横窦-乙状窦交接处（白色箭头）；⑦硬脑膜缝合后的骨窗；⑧铣除的骨瓣和骨窗

2 结果

83例患者中有6例因术中星点显露不清、未能精准定位，余77例均精准定位，术中通过“关键孔”均清晰显露横窦与乙状窦结合处。83例患者无一例横窦或乙状窦损伤，术前应用3DSlicer定位关键孔进行手术规划的平均时间10 min。83例三叉神经痛的患者均于术后即刻缓解，术后无皮下积液与脑脊液漏等并发症。

3 讨论

MVD是治疗原发性三叉神经痛的外科首选治疗方法。本术式开颅的关键在于如何在保证不损伤静脉窦的情况下，充分暴露横窦乙状窦交界的下缘，以保证术中充分显露桥小脑角区重要结构，减少术中小脑牵拉，同时还可以减少后颅窝颅骨缺损，尽量保持骨瓣的解剖完整性。在MVD手术开颅时定位“关键孔”在TSSJ，以骨孔恰好能暴露交角处内侧边界为宜。

传统的关键孔定位方法常以星点作为骨性标记，DAY等［4］对100例尸头的解剖学研究表明，星点并不是一个可靠的定位横窦与乙状窦结合处的解剖标志。术中如仅依靠星点定位“关键孔”，会增加静脉窦损伤的风险。RASO等［5］通过解剖研究127 例尸头标本的254侧，统计出二腹肌点与乙状窦沟的平均距离仅为3.10mm，其中63例尸头标本的右侧二腹肌点位于乙状窦沟上，64例尸头标本的左侧二腹肌点位于乙状窦沟上。因此认为二腹肌点可作为可靠的颅骨表面标志。但由于个体差异性，仅按照标本统计的数据，定位任意个体的“关键孔”位置，仍然存在静脉窦损伤的风险。因此，根据每例患者头颅解剖特点进行个体化开颅成为亟待解决的问题。

SILVA等［6］使用核磁共振（MRI）介导下的神经导航技术，指导确定横窦与乙状窦的虚拟位置。但神经导航装置价格昂贵，手术时间长，不适合于基层推广，且MRI对颅骨结构显示效果明显弱于CT。XIA等［7］基于目前成熟的CT三维重建技术对此方法进行改进，以星点和二腹肌点为标志，建立模拟的颅骨表面平面直角坐标，在术中利用无菌标尺再次建立坐标，并根据术前记录的数据进行测量，从而标记出“关键孔”的位置。但颅底骨质凹凸不平，直接在三维立体结构中建立平面直角坐标，存在角度、术中术野小不易放置无菌标尺等问题。

本研究借鉴ZHOU等［8］提出两圆相交定位关键孔的方法，应用医学影像处理软件3DSlicer，对三叉神经痛微血管减压手术患者进行个性化的术前规划，在术中分别以星点和二腹肌点为圆心，以术前测量的星点-关键孔，二腹肌点-关键孔的距离为半径，在颅骨表面绘制两个圆弧，两圆弧相交处就是横窦-乙状窦交界处的内侧，是钻开骨孔的适宜位置。由于3DSlicer所测量的星点-关键孔，二腹肌点-关键孔的距离是空间距离，因此术中使用无菌分规或血管钳在颅骨表面绘制圆弧，就避免了颅骨表面不平整、距离不易测量等问题。值得注意的是，使用3DSlicer在颅骨外表面标记关键孔前，应将颅骨调整至手术体位，使得该位置的颅骨表面与术中钻孔的电钻相垂直。

本研究中大部分患者均定位理想，从骨孔内均可清晰的观察到TSSJ内侧缘，一方面避免静脉窦损伤的风险，充分暴露小脑边缘，另一方面，有效提高手术效率，减少手术时间，从而减少术后并发症发生。本研究中6例未成功定位的患者因术中星点显示不清晰，难以定位，考虑可能与患者个体差异性、年龄大骨缝骨化等有关。通过对影像学经验性分析，在离交汇点偏远的地方钻孔后通过咬除骨质的方法，最终接近窦缘。针对年纪大的患者，作者认为，考虑到硬脑膜与颅骨紧密粘连的可能性大，铣骨瓣时离窦缘不应过近，通过逐步咬除骨质以获得满意骨窗。另外，由于老年人小脑大部分有萎缩，不必刻意追求清晰暴露静脉窦的效果。

综上所述，应用3DSlicer软件进行颅骨CT三维重建，辅助三叉神经痛MVD手术进行关键孔的定位，能够提供一种简便、安全、快速的开颅方法，能明显减少静脉窦损伤，缩短手术时间，减少术后并发症。但本研究仍有不足之处，由于3Dslicer软件中是根据静脉窦沟走行绘制静脉窦，在精准度上难免会有误差，接下来的研究中，将进一步探讨CT与MRA融合的三维重建，以提高定位的精准度。