髋关节撞击综合征最新研究进展

孙晖晖 陆姗姗 季卫锋

髋关节痛是一种常见的症状。有研究对成年人出现髋关节疼痛的原因进行分类，FAI位居首位［1］；在美国，因髋关节疼痛就诊患者中，有60.5%的患者影像学表现符合FAI的表现［2］；在国内，由于临床医师对于FAI的认识不够深刻，常有髋关节痛的患者被误诊、漏诊［3-5］。尽管FAI导致的中青年患者髋关节疼痛症状并不少见，然而医学界对于FAI的认识较晚，直到1999年MYERS等［6］对FAI有相关的描述，2003年GANZ等［7］正式提出髋关节撞击综合征（Femoroacetabular impingement syndrome，FAI）的概念。2016年沃里克协议的召开，为FAI做出了进一步定义［8］：是一种运动相关的髋关节疾病，由一系列症状、临床体征和影像学的检查结果共同组成，表示股骨头颈部与髋臼之间有症状性的异常接触。

1 FAI的病因

FAI的主要由股骨侧或髋臼侧的病变导致的两者发生撞击，但是，引起患者股骨侧或髋臼侧的病变发生的机制目前尚不明确。目前而言，与FAI相关的危险因素有很多，如；遗传因素、先天性解剖异常、儿科疾病后遗症、创伤后畸形等。POLLARD等［9］通过对64名FAI患者的调查研究发现，与患者的配偶相比，在X线的影像结果上，患者的兄弟姐妹有更大的风险患上FAI。这在一定程度上提示FAI的发病有遗传的可能。该项研究的缺点在于研究的样本量不足，64例的样本量对于FAI庞大的患病人群来说，并不足以确定遗传的可能。HOUCKE等［10］研究认为，无症状的中国人与白人相比，白人有更大的α角（50°VS.56°），结合白人更高的FAI患病率，FAI的发病与种族因素有关。但尚无高级别证据表明二者之间的关联。有研究指出［11-12］，与运动量较少的普通人相比，运动员的FAI患病率明显提高。这可能与运动员在高强度运动过程中，髋关节长期处于危险状态，髋关节承受更多的力量，反复髋关节压迫与屈曲导致髋关节的骨骼异常增长，解剖结构出现异常，髋关节发生撞击的风险更大。

2 FAI的分型

髋关节由半球形髋臼及球形股骨头共同组成，正常形态下髋关节有较大的活动度，髋关节的运动包括冠状面上的外展与内收、矢状面上的屈曲与伸展以及水平面上的内外旋。当髋关节的结构出现异常时，无论是股骨近端或髋臼方面的结构异常，均将对髋关节的活动造成一定影响，使得髋关节在某个方向上失去活动度，出现活动障碍，尤其是髋关节在做屈曲、内旋的活动中出现相应部位的活动受限和疼痛。SIEBENROCK等［13］最早根据髋关节的异常解剖形态，将FAI分为钳夹型、凸轮型、混合型三型。

2.1 钳夹型撞击 钳夹型撞击的异常解剖结构发生于髋臼侧。正常髋臼的结构呈前部较低，后部隆起，下有缺口的半球形凹窝，髋臼外缘附着着一层纤维软骨环，称为盂唇，用以加深髋臼的深度，使其能够更好地包裹住过半的股骨头，不致在运动中脱出。髋臼侧出现前倾不足或髋臼过深等异常解剖结构时，髋臼对股骨头呈现过度包裹的状态，异常凸起的髋臼缘与股骨头发生撞击，髋臼唇等周围软组织被钳夹于股骨颈等骨性结构之间，不断被磨损变性，导致患者运动过程中髋关节疼痛。研究表明，钳夹型撞击更易进展为髋关节骨性关节炎［14］。钳夹型撞击在喜爱运动的中年女性中更为常见。

2.2 凸轮型撞击 股骨头部位出现解剖结构异常导致的FAI称为凸轮样撞击。正常股骨头的后2/3被包裹于关节囊内，股骨头颈间有弧形凹陷。当股骨头颈间的凹陷减少或出现异常骨质突出时，在髋关节运动过程中，突出畸形的股骨颈与髋臼侧的软骨及盂唇发生碰撞、剪切，剪切力造成髋臼侧的盂唇从表面向内部发生损伤，甚至于盂唇从髋臼边缘撕裂脱落，这种碰撞在髋关节屈曲、内旋的活动中尤为严重。凸轮型撞击多见于运动量大的青年男性［15］。

2.3 混合型撞击 混合型即为上述两种异常的解剖结构同时存在，此型患者在临床上最为常见。

3 FAI的诊断

对于髋关节撞击综合症的诊断，目前国际上的共识是症状、体征及影像学表现三者共同组成，缺一不可［9，16］。即使患者的影像结果符合髋关节撞击综合症的表现，但并不具备相应的临床症状，仍不能称其为髋关节撞击综合症。

3.1 症状 FAI早期症状多不典型，仅表现为腹股沟处的隐匿性疼痛，多为间歇性钝痛［16］。因疼痛多不剧烈且非持续性，大多数患者常对其忽视，并不会及时就诊，导致病情进一步发展。后期患者疼痛逐渐进展至臀部、骶髂关节、大转子等处。多数患者因髋关节僵硬或活动受限前往就诊。

3.2 体征 髋关节活动受限是诊断FAI的重要体征。患侧髋关节在活动时引发局部疼痛，多数患者因惧痛而不敢活动，减少相应方向上的运动，尤以屈曲、内旋方向明显。严重时，患者甚至因患侧疼痛而出现轻微的疼痛性跛行［17］。因此，髋关节撞击试验是诊断FAI的最常用体格检查［18］。患者仰卧，检查者被动屈曲患侧髋关节至90°，内收内旋髋关节，若患侧髋关节出现疼痛，即为撞击试验阳性。虽然髋关节撞击试验有高度的敏感性，但特异性并不高，仍需其他的检查配合才能做出确切的诊断，Drehmann及“4”字试验可作为FAI的辅助检查方法，二者同时出现阳性结果时，可协助诊断FAI［19］。

3.3 影像学表现 （1）X线表现：X线检查方便快捷，通过X线检查可以快速对FAI做出初步诊断，X线检查是诊断FAI的首选。常用检查体位包括骨盆正位、蛙式位、患髋侧位。早期的FAI X线仅表现为细微的骨性凸起，不易被发现，较多患者因此漏诊［3］。①典型的钳夹型FAI在骨盆正位X线上可见髋臼后倾，髋臼对于股骨头前部的覆盖增加，对后部的覆盖减少。髋臼的后倾在骨盆正位片上可以通过“交叉征”发现［20］，交叉征的原因可能是由于髋臼前上缘突出延伸到后上缘的外侧所致。通过交叉的位置可以大致推断髋臼后倾的严重程度，交叉点越靠近下端，表明髋臼后倾越严重。髋关节的中心边缘角（ALE）也可提示髋臼对股骨头的过度覆盖［21］。中心边缘角是经股骨头中心的垂线与股骨头中心和髋臼外侧缘连线形成的夹角，正常的中心边缘角在25°～39°，中心边缘角＞39°时，提示髋臼对股骨头的过度覆盖，此时应考虑钳夹型FAI。②凸轮型FAI在X线上有典型的表现，股骨头近端称“枪柄样畸形”［22］。正常的股骨头颈连接处有一定程度的弧形凹陷，凸轮型撞击时此处的凹陷减少甚至消失，出现异常的骨性凸起，导致股骨头颈部形似左轮枪柄，髋关节活动时正常髋臼与异常的股骨颈撞击引起疼痛。α角的增大也是凸轮型撞击的重要佐证［23］。髋关节的α角是股骨头中心与头颈交界处的连线和股骨颈的中轴线形成的夹角，研究认为，α角越大，股骨侧与髋臼侧越容易发生碰撞，α角大于50°是确诊凸轮型撞击的依据之一。偏心距的缩小也可以为凸轮型FAI提供重要依据［24］。偏心距是股骨头的旋转中心到股骨干长轴的垂直距离，偏心距＜9 mm时，应高度怀疑凸轮型FAI。（2）CT表现：CT扫描的分辨率高，可以更清晰显示出髋关节各处骨骼的细微结构，相较于X线可以看到更细微的改变，尤其CT三维重建可以直观看到髋关节的异常解剖结构［25］。FAI患者在CT图像上可见到股骨颈疝窝的表现［26］，呈边界清晰的类圆形影像，位于股骨头颈交界部的前部下方，可作为诊断的辅助征象。且通过多个层面的扫描，CT可以更加细致地测量上述的一些辅助诊断参数。同时通过CT扫描，可以清楚显示髋关节的细微囊变、髋臼细小钙化、股骨头颈交界区改变，这些改变为FAI的诊断做出补充［21］。（3）MRI表现：MRI对于软组织和骨髓的显像效果更好、更清晰。X线和CT在测量髋关节撞击的各种角度、径线及发现关节退变征象方面发挥重要作用，但X线和CT图像上无法发现髋关节关节软骨的损伤与退变，MRI可以清楚观察到关节软骨与盂唇的损伤，弥补这方面的检查空白［27-30］。盂唇的损伤主要包括盂唇的退变骨化、盂唇撕裂及盂唇旁的囊肿，退变在MRI中表现为高信号，撕裂常表现为盂唇和关节软骨间的液体信号缺损，MRI可以显示出盂唇各个方面的损伤［31］。

4 FAI的治疗

4.1 保守治疗 对于初期的FAI患者，异常的骨质突出较轻时，可采取保守治疗的措施。保守治疗包括制动休息、手法按摩、理疗、非甾体类药物以及局部封闭疗法等等。PENNOCK等［32］在一项前瞻性研究中，对所有患者均采取休息、活动调整、注射类固醇药物等非手术治疗，在平均2年的随访中，82%的患者症状有显著改善。赵启等［33］基于平乐正骨“筋滞骨错”理论手法联合中药熏洗治疗30例初期FAI患者，治疗后患者髋关节活动度、VAS疼痛和Harris评分均较治疗前有明显好转。保守治疗可以暂时性的缓解患者局部的疼痛症状，但由于保守治疗并未解除患者解剖结构上异常，短期内疗效可能较好，但保守治疗的长期疗效尚不清楚。

4.2 手术治疗 （1）关节镜手术：研究表明，髋关节镜治疗FAI创伤小、术后恢复快等优点，且相较于保守治疗，可以为患者髋关节带来更大改善，使患者日常生活质量得到更显著提高［34］。对于保守治疗无效的患者，可首先考虑行髋关节镜治疗，关节镜治疗的最终目的是治疗盂唇病变与软骨损伤，同时去除骨性撞击，重建股骨头颈偏心距。更多的临床医师将关节镜手术作为FAI患者的首选［35］。GUANCHE等［36］详细报道关节镜治疗FAI的详细过程，近年来，髋关节镜在临床上应用越来越多，手术技术也越发成熟完善。患者常规取仰卧位，患侧髋关节处于25°外展、旋转中立位，牵引患肢，透视下确认关节牵开。髋关节镜技术有3条经典入路，分别是前外侧入路、前侧入路以及后外侧入路［37］。MINKARA等［38］通过回顾分析1911例FAI患者的病例后指出，关节镜手术后，87.7%的患者在术后运动功能获得恢复，且所有患者术后疼痛及关节活动范围均得到改善，相较于开放手术，并发症及再次手术的发生率更低。GOHAL等［39］研究发现，髋关节镜手术对于未达到晚期骨关节炎的患者治疗效果显著，且在术后12～24个月的随访中，生活质量得到明显改善，术后股骨头坏死、神经损伤、异位骨化、伤口感染及关节感染等并发症发生率低。尽管关节镜手术可取得较好的临床疗效，但关节镜手术的学习曲线较长，需大量的实践练习才能熟练为患者解决病痛，一项mate分析通过汇总多项研究后指出，一名外科医师需要经历30台手术才能熟练掌握髋关节镜操作［40］。（2）开放手术：近些年，髋关节镜技术不断发展，但有些局限仍然存在，如凸轮型撞击延伸到头颈联合后上方，畸形位置在圆韧带动脉后方时、钳夹型撞击病变累及后壁和后上壁时，关节镜常力所不及，需采取开放手术才能解决患者病痛。此外，关节镜手术在治疗髋臼发育不良、严重髋臼前伸、大软骨缺损和严重髋臼后翻方面的作用有限［41-42］。FAI的开放手术包括髋关节外科脱位、髋关节周围截骨以及髋关节置换等手术方式。开放手术可以在手术过程中为术者提供更好的手术视野，可以对髋关节进行更准确的处理，可以更彻底地清除异常的解剖结构。髋关节外科脱位技术通过对股骨进行一定的截骨处理，暴露关节囊，切断圆韧带，使股骨头脱出，再对髋臼侧或股骨头颈部的异常结构进行处理，恢复正常的解剖结构［43］。SITTERLEE等［44］使用髋关节外科脱位方法治疗43例FAI，患者术后髋关节活动范围及功能评分均得到显著改善，髋关节疼痛情况明显缓解，α角从70°改善至45°，在平均54个月的随访时间内，术后并发症的发生率约为13%，大部分患者对于治疗效果感到满意。一项纳入7项研究的Mate分析［45］通过比较开放手术与关节镜手术的术后疗效，指出两者在术后关节功能改善、疼痛缓解等方面无明显差异，且开放手术对髋关节的α角改善效果更加显著。髋关节周围截骨通过开放性的方式去除髋关节凸出的异常骨性结构，恢复髋关节正常的解剖基础，达到解除患者症状的目的。髋关节置换术是晚期FAI患者的选择，人工关节有一定的使用年限，更适用于年龄较大的老年患者。

虽然开放手术具有不劣于关节镜手术的临床疗效，然而开放手术的手术切口更大，对患者的伤害更高，并且术后存在患者神经损伤、切口感染、截骨处骨不连、异位骨化、股骨头缺血性坏死等并发症［46-47］。更高的并发症发生率导致临床医生并不将开放手术作为FAI的首选方式，只有在病变范围较大，关节镜无法治疗时才会选择开放手术。

5 小结

FAI是导致中青年患者髋关节痛的重要原因之一，同时也是发展成骨关节炎的重要病因，对于有疑似症状的患者，临床医师应及时为患者选择X线、CT或MRI检查，结合患者的症状、体征及影像学表现进行诊断，明确诊断后再行针对性治疗。关节镜治疗是一项新技术，临床上要把握好关节镜治疗的适应证与禁忌证，随着医疗器械的发展，关节镜技术会是治疗FAI的主要方法。