小儿喉乳头状瘤的麻醉与围术期管理研究进展

於阳 张玲 薛娟 孙建良

喉部大多数良性肿瘤起源于上皮组织，其中近85%为喉乳头状瘤（laryngeal papilloma，LP）［1］。近年来随着性病和传染性疾病的增多，小儿喉乳头状瘤（juvenile laryngeal papilloma，JLP）有明显增多的趋势［2］，患儿常出现声嘶、喘鸣甚至呼吸困难等症状，严重者危及生命。如何提高JLP的治愈率成为耳鼻喉科医师以及患儿家长关心的重点。本文对LP的病因、分型、流行病学及JLP的疾病特点、手术麻醉选择与围术期管理等多方面研究进展进行综述。

1 LP的病因学

关于LP的病因有着多种推测，但迄今为止其确切病因和发病机制仍不完全清楚，目前主要有病毒感染、内分泌代谢紊乱、凋亡抑制和血红素氧合酶—一氧化碳途径等多种学说，其中较为流行的理论是人乳头状瘤病毒感染学说。

1.1 病毒感染学说 1923年，Ullman首次提出病毒感染学说，该学说指出JLP的发病与人类乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染密切相关［2］。HPV分多种亚型，其中HPV-6和HPV-11感染是成人和儿童多发性喉乳头状瘤的主要危险因素，并可能与小儿复发性喉乳头状瘤的临床行为密切相关［3］。

1.2 内分泌代谢紊乱学说 有学者研究认为，喉乳头状瘤的发生和发展与雌激素水平的高低密切相关即LP发病的内分泌代谢紊乱学说。据此学说，有人提倡使用雌激素替代疗法治疗喉乳头状瘤以延缓肿瘤的迅速生长，从而缓解病情的进一步恶化［4］。

1.3 凋亡抑制学说 有学者发现乳头状瘤细胞中凋亡抑制基因BCL-2的表达升高，而BCL-2相关X蛋白（BCL-2 associated X protein，Bax）的表达下降，从而促进乳头状瘤细胞的生长［5］。唐乔等［6］进一步研究发现凋亡抑制蛋白Livin基因在喉乳头状瘤的发生、发展及复发中起重要作用，进一步支持LP的凋亡抑制学说。

1.4 血红素氧合酶—一氧化碳途径学说 血红素氧合酶是一种重要的生物活性物质，广泛存在于动物细胞的微粒体中。研究表明，喉乳头状瘤组织中血红素氧合酶表达显著增加［7-8］。有研究认为血红素氧合酶（Cyclo-oxygenase，COX）的活化在喉乳头状瘤的发生发展过程中起着重要作用，即LP的血红素氧合酶—一氧化碳途径学说。

2 LP的流行病学

LP总体发病率较低，且男性患者更为常见，男女比例约为3∶1［9］。LP可发生在任何年龄，年龄最小1d，最大84岁［10］。近年来，随着性病和传染性疾病的增多，JLP发病率也逐渐增高，年发病率为3.6/10万～4.3/10万［11］，其中80%发生在＜7岁，＜4岁小儿最为常见［2］。

3 LP的分型及特点

LP是最常见的喉部良性肿瘤，按Lindeberg分类将LP分为成人型和小儿型［3］。成人型多为单发且易恶变，通常在20岁后发病，平均年龄为50岁［9］。小儿型多发且通常在出生后6个月至5岁发病，相比成人患者，小儿型发展速度快且较少恶变，但更易复发［9］。青春期后喉乳状瘤的复发趋势可能减弱，甚至自然消失，表现出一定程度的自愈性［12-13］。小儿乳头状瘤可在短时间内多个部位同时或相继发生，可自行缓解或缓解后又复发，故又称为小儿复发性呼吸道乳头状瘤病（juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP）［12-13］。LP最常见的部位是声带前端、前联合、室带、会厌，其次为呼吸道纤毛柱状上皮和喉鳞状上皮交界处［3］。

4 JLP的临床特点

进行性声音嘶哑是小儿喉乳头状瘤患者最常见的症状，患儿均有声嘶或哭声低弱，部分患儿伴有慢性咳嗽、阵发性喘息和呼吸道反复感染的症状，继而出现呼吸道梗阻、吸气性喘鸣或吸气与呼气均有喘鸣，甚至可出现鼻翼煽动及吸气性三凹症状［14-15］。喉镜下检查乳头状瘤，主要集中于喉部，多位于声带游离缘或前联合处，通常随着病程的进展，病灶由少而多。根据文献报道，约有1%的患者因乳头状瘤侵犯下呼吸道及肺部致严重呼吸道梗阻而死亡［15-16］。

5 JLP手术的麻醉选择与围术期管理

5.1 麻醉前准备 麻醉前全面了解患儿的病情至关重要。麻醉医师应进行详细的术前评估和检查（包括影像学检查和耳鼻咽喉专科检查），以判断患儿及气道的整体状况，并确定是否并发感染、脱水、电解质紊乱等。若发生上述一种或数种合并症，务必在手术前纠正合并症以提高病儿对手术和麻醉的耐受性。此外，还应估计术中、术后可能出现的困难气道与麻醉相关问题并制定相应防范措施。实践证明，充分细致的术前准备可使麻醉和手术医师术中即使遇到紧急情况也能从容应对［17-18］，确保JLP手术患者围术期安全。

5.2 气道建立方式的选择 有研究表明气管插管全身麻醉是小儿喉乳头状瘤切除术最安全有效的麻醉方法［19］，特别适用于肿瘤位于声门上方的患儿［20］。气管插管的最大优点是气道和通气可控，在确保患儿适宜潮气量及麻醉深度的同时可严密监测患儿的PetCO2，以指导患儿呼吸参数的调节，从而在保证通气和氧合的前提下，尽可能降低患儿的气道压，防止容量伤和气压伤；但气管插管全身麻醉下行JLP手术也有相应的缺点：①气管导管妨碍术野，可能导致喉乳头状瘤清理不彻底；②插管时喉乳头状瘤可能脱落导致乳头状瘤种植播散甚至部分脱落导致气管导管部分甚至完全阻塞；③术中激光的使用可引起导管燃烧甚至气道内燃烧［21］。因此，近年来有学者尝试在喉罩下全身麻醉行JLP手术以克服传统气管插管全麻的缺点。陈恺铮等［22］对80例患儿均使用可弯曲喉罩进行气道管理，发现可弯曲喉罩不但术中可提供充分的气道密封压，且术后也未发生咽痛、声音嘶哑和喘鸣等并发症；但喉罩通气在喉乳头状瘤手术中的安全性，尚有待大样本多中心的临床RCT研究证实。气管切开术作为一种有创气道建立方式，多用于危重患者抢救或常规气管插管多次失败的紧急情况，较少单独用于小儿喉乳头状瘤手术。陈学军等［23］研究表明气管切开对喉乳头状肿瘤向下进展有促进作用，因此，JLP手术应尽量避免气管切开术。

5.3 全麻诱导与维持方式的选择 小儿喉乳头状瘤手术麻醉诱导的首要原则是使用短效速效麻醉药物迅速有效地建立气道［20］。临床上，喉乳头状瘤患儿通常声门显露困难，因此，保留自主呼吸的全麻诱导方式可为寻找喉乳头状瘤掩盖的声门位置提供一些线索，有助于提高插管成功率，最大程度降低插管导致的喉乳头状瘤声门下种植。李小葵等［24］将50例小儿喉乳头状瘤手术患者随机分为七氟烷吸入诱导组（吸入组）与氯胺酮-咪达唑仑静脉诱导组（静脉组）。结果发现，与静脉组相比，吸入组插管后患儿的血流动力学更稳定，插管后呛咳、气道痉挛及低氧血症的发生率均显著降低，声门显露或插管条件的满意度更高。该研究认为与静脉诱导相比，七氟烷吸入诱导不但可提供良好的气管插管条件且无需肌松剂，这种保留自主呼吸不合用肌松药的吸入麻醉诱导方法对于小儿喉乳头状瘤更安全可控，即使插管不成功，也可快速洗脱吸入麻醉药使患儿清醒，再另择其他方法安全建立气道。王江平等［25］将七氟烷吸入麻醉诱导与使用肌松剂的静脉麻醉诱导比较，发现七氟烷诱导组患儿诱导时间长于静脉诱导组，但拔管时间显著短于静脉诱导组。该研究进一步证实使用七氟烷吸入诱导可降低气管插管的风险，提高麻醉及手术的安全性，在处理困难气道方面也更具优势，综上所述，七氟烷吸入诱导麻醉可安全应用于小儿喉乳头状瘤手术。当然，麻醉诱导方式应根据术前患儿喉阻塞的严重程度和手法控制呼吸的有效性综合评估后作出合理选择［20］。若患儿无气道梗阻，则可以使用任何标准的吸入或静脉麻醉诱导方式。若患儿气道梗阻严重，宜采用保留自主呼吸慢诱导清醒镇静下气管插管［20，26］。总之，JLP手术全麻诱导过程应做到既能保证患儿生命体征平稳又能有效快速地建立气道。

5.4 通气方式的选择 小儿喉乳头状瘤手术麻醉管理的主要困难在于麻醉与手术共用同一气道，存在相互干扰的问题［18］，因而通气方式的选择至关重要。麻醉期间通常采用压力控制和容量控制的方式进行通气，保证患者术中气道压及PetCO2在合适范围内。而低龄小儿更倾向于压力控制容量保证的通气方式，可防止气管导管造成的气压伤，但气管插管可能妨碍术中视野导致喉乳头状瘤清理不彻底，因此选择恰当的通气方式显得尤为重要。间歇通气呼吸暂停麻醉（AAIV）技术早在1996年就被临床研究证实可安全用于气管内乳头状瘤切除术［27］。目前应用气管内窥镜和切除累及气管的乳头状瘤时应用AAIV已成通气治疗模式［27-30］。该通气方式在声门上肿瘤切除后，拔出气管导管暂停呼吸，在SpO2低于安全范围后立即插入气管导管开始机械通气，在SpO2恢复至100%且PetCO2达到30 mmHg后，再次拔除气管导管行气管内手术操作，如此反复至术毕。石军等［31］对22例喉乳头状瘤切除术患儿采用间歇通气呼吸暂停麻醉，患儿均未出现心律失常、麻醉后苏醒延迟及缺氧相关并发症，该研究认为AAIV用于小儿气管内乳头状瘤切除术是安全的，且在充分氧合且适当过度通气的情况下，单次呼吸暂停时间可以控制在180～240 s。冯霞等［32］对20例喉乳头状瘤切除术患儿均采用间歇呼吸暂停法，在整个试验过程中，PetCO2及PaO2的波动均在临床允许范围内，生命体征也维持稳定且未见低氧及误吸等并发症发生。该研究也认为AAIV可安全、有效应用于小儿支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术。

高频喷射通气是基于venturi原理，使高压气源产生的喷射气流卷入更多的气体并增加通气量。间歇正压喷射通气频率达百次甚至更高时，由于频率快，每次潮气量相对小，气道平均压力也低，还可达到“振荡弥散”的功能［33-35］，有利防止患儿肺不张。沈娟等［36］采用静脉复合麻醉并连接吸引管高频喷射控制呼吸（HFJV）的方式对31例患儿行支撑喉镜下喉乳头状瘤切除，麻醉前后患儿血流动力学维持稳定，未出现缺氧和二氧化碳蓄积，因此认为HFJV应用于小儿喉乳头状瘤切除术是安全可行的。张华等［35］在静脉复合麻醉下行喉乳头状瘤切除术中采用高频喷射通气，既满足术者手术操作的需要又保证患儿生命体征的平稳，缺氧等并发症也未发生，进一步表明高频喷射通气应用于小儿喉乳头状瘤切除术安全有效。综上，声门上喉乳头状瘤病灶切除可首选气管插管下压力控制容量保证的通气方式；声门下喉乳头状瘤病灶切除可选择喉罩进行机械通气；当声门上下均有病灶时，可选择先行气管插管清理声门上肿瘤，继而拔出气管导管采用呼吸暂停法或者辅以高频喷射通气的方式。对于II度以下喉阻塞者，尤其是激光手术或声门下及气管内残余病灶的清除，可行保留或不保留自主呼吸声门上通气的方式。

5.5 术后监护 JLP手术后并发症的发生与喉乳头状瘤部位及范围、麻醉方式、手术方式、术中出血程度等因素密切相关。切除喉乳头状瘤后，应特别警惕负压性肺水肿和二氧化碳排出综合征发生的可能性。

负压性肺水肿（negative pressure pulmonory edema，NPPE）又称为梗阻后肺水肿（post obstructive pulmonary edema，POPE），是一种因急性上呼吸道梗阻、试图用力吸气所产生的胸腔内或/和跨肺负压的绝对值增大，导致肺泡—毛细血管损伤而引发的非心源性肺水肿［37-38］。梗阻解除后，肺静脉回流的增加进一步加重肺水肿。术后急性肺水肿是一种无法预测却危险的并发症，若第一时间及时作出准确诊断，患者预后良好且治疗管理简单，而延迟诊断则可使NPPE的病死率提高到11%～40%［39-41］。

NPPE的诊断主要基于患者有上呼吸道梗阻的病史［42］，梗阻解除后数分钟或数小时内突然发生呼吸困难、呼吸增快、缺氧和高碳酸血症，气道内出现粉红色泡沫样分泌物；典型X线胸片示双侧弥漫性肺泡和间质浸润征，而心胸比却正常［43］。NPPE通常不需要特殊的药物治疗［44］，首要的方法是尽快解除梗阻，维持血流动力学平稳［45］、改善通气、保持呼吸道通畅并充分供氧［38，46］。

部分JLP患儿因严重气道梗阻，导致患儿术前长期慢性缺氧和高二氧化碳血症，呼吸或循环中枢对二氧化碳的兴奋阈值已逐渐提高，一旦喉乳头状瘤切除，狭窄或部分梗阻的气道恢复正常，若不相应调整呼吸参数以控制血液中二氧化碳按梯度缓慢排出，则血中二氧化碳常可在短时间内迅速排除，呼吸或循环中枢失去较高兴奋阈值二氧化碳分压的刺激，即可出现一系列低二氧化碳血症的症状如血压降低、心率缓慢、心律失常甚至心脏骤停等，即所谓的二氧化碳排出综合征［47-48］。持续较长时间保留自主呼吸的声门下乳头状瘤手术的麻醉期或术后拔管期尤其应注意这种情况的发生。

6 小结

小儿喉乳头状瘤病变发展快，复发率高、病变范围广且术式多，因此喉乳头状瘤摘除术的术前准备与评估、气道建立方式、全麻诱导与维持以及通气方式、术后处理等关键点均需根据乳头状瘤生长情况、手术方式、患儿配合程度等选择合适且个体化的麻醉与围术期管理方案。在保证有效通气和循环稳定的前提下，维持足够的麻醉深度且术毕苏醒迅速，是JLP手术麻醉成功的关键。JLP最佳的麻醉选择与围术期管理尚需进一步前瞻性、多中心、大样本的临床试验加以验证。