基于聚类分析的江苏省某市肝癌人群特征及其疾病直接经济负担研究

张 威，李湘君，陈 娜

南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210023

据世界卫生组织国际癌症研究署全球癌症统计报告2020版资料显示，2020年肝癌全球发病约906000例，占同期癌症发病的4.7%，死亡约830000人，占同期癌症死亡人数8.3%[1]。中国主要癌症死亡和发病排序中，肝癌的发病顺位和死因顺位均排名前五，研究肝癌患者的人群特征及其疾病经济负担状况，有利于为该病相关医保政策制定和修改提供科学依据，进而缓解社会压力[2]。我国基本医疗保障制度的逐步完善，一定程度上降低了癌症患者的自付医疗费用，但癌症尤其是肝癌患者在基本医保报销后仍然面临较为严重的疾病经济负担[3-4]。相关研究多关注如何降低肝癌患者全人群医疗费用，但肝癌患者的疾病经济负担人群差异性较大，结合患者人群特征研究其疾病经济负担的研究较少[5-7]。因此，本研究在使用聚类分析方法对江苏省某市城镇地区肝癌患者进行人群区分的基础上，分析患者医疗费用的影响因素和肝癌患者疾病经济负担的人群差异性，同时为基本医疗保障制度中大病补偿政策优化提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2011-2017年江苏省某市医保中心信息系统，筛选首次诊断为肝癌的患者的医疗费用信息，删去同时患有其他疾病的患者样本。样本信息包括患者门诊自付费用，门诊总费用，住院自付费用，住院总费用，大病补偿费用等指标。对自付总费用和总医疗费用做贴现处理，CPI(consumer price index)指数使用该市居民消费价格总指数。病种筛选依据《疾病分类与代码》(GBT14396-2016)，删去存在重复参保和退费病例。筛选后有效样本为8969例。调查期内实际医保补偿比例见图1。

图1 补偿比例

该市居民医保政策在调查期内经历两次变动：2012年门诊政策范围内医疗费用提高至800元，设置住院起付标准200元/次，不同机构自付比例下降5%-10%；2017年起门诊政策范围内医疗费用提高至1000元。此外，2014年起医疗保险缴费方式变更为委托银行收费。职工医保在调查期内无制度变化，分不同机构和住院次数医保支付比例有细微调整。

1.2 研究方法

2 结果

2.1 聚类分析结果

对2011-2017年该市肝癌患者就医频率与补偿情况做汇总，各指标取中位数。见表1。对该市肝癌患者就诊信息进行初步聚类后，删去7例极端值并调整聚类中心后再次聚类，聚类结果分高(341)、中(2214)、低(6407)三类。高费组人群聚类中心为自付费用38202.62元，年就诊7次；中费组聚类中心为自付费用14633.26元，年就诊6次；低费组聚类中心为自付费用2784.97元，年就诊次数3次。不同年份高低组患者就医频率和医疗支出见表2-4。

表1 2011-2017年该市肝癌患者就医频率与医疗支出

表2 高费组患者就医频率与医疗支出

表3 中费组患者就医频率与医疗支出

表4 低费组患者就医频率与医疗支出

2.2 肝癌患者分布情况

不同费用组肝癌患者分布特征相似，年龄组病例数顺位依次为45-65岁组(48.91%)，65-岁组(40.59%)，0-45岁组(10.50%)；职业组病例数顺位依次为单位职工(73.74%)、务农(21.11%)、其他(5.14%)；研究样本中男性比例占比70.80%；医保类型中职工医保病例数高于居民医保。经检验不同费用组间年龄、职业、性别、医保类型分布存在差异，P<0.05。见表5。

表5 2011-2017年该市肝癌患者人群特征

2.3 肝癌患者总医疗费用及总自付费用的多因素回归分析

为进一步分析医保制度对肝癌患者医疗支出的影响，建立对数回归模型，分别对总医疗费用和自付医疗费用作多因素回归，医保制度作为自变量，其他社会经济因素作为控制变量，同时加入年份二元变量用来控制可能存在的年效应。医保种类以居民医保为对照组，工作以单位职工为对照组，性别以女性为对照组，年份以2011年为对照组。

2.3.1 总医疗费用多因素回归分析。高费组工作效应显著，回归结果表明，与单位职工相比，务农人群总医疗费用显著降低，职业类别为其他的人群总医疗费用差别不显著；非大病补偿患者总医疗费用显著低于大病补偿患者；其余效应均不显著。

中费组职工医保总医疗费用显著低于居民医保；年效应回归结果表明，与2011年相比，2013、2015年总医疗费用显著增加；年份与医保的交叉项回归结果表明，相比2011年，2014年医保制度导致总医疗费用显著降低；工作效应的回归结果表明，务农人群总医疗费用显著降低；年龄变量回归系数为0.006(P<0.05)；性别效应回归结果表明男性总医疗费用相比女性显著增加；非大病补偿患者总医疗费用显著低于大病补偿患者。

低费组职工医保与居民医保相比，总医疗费用显著降低；年份效应回归结果表明，相比2011年，2014、2017年总医疗费用显著降低；年份和医保的交叉项回归结果表明，与2011年相比，2012年总医疗费用差别不显著，2013-2017年医保制度均导致总医疗费用显著降低；工作效应的回归结果表明，相比单位职工，务农人群总医疗费用显著降低，职业类别为其他的人群总医疗费用差别不显著；年龄变量的回归系数为0.016(P<0.05)；性别效应回归结果表明，男性总医疗费用相比女性显著增加；非大病补偿患者总医疗费用显著低于大病补偿患者。见表6。

表6 总医疗费用多因素回归分析

2.3.2 自付医疗费用多因素回归分析。高费组非大病补偿患者自付费用显著低于大病补偿患者，其余效应均不显著。中费组年龄变量回归系数为-0.001(P<0.05)；非大病补偿患者总自付费用显著低于大病补偿患者，其余效应均不显著。

低费组职工医保与居民医保相比，自付医疗费用显著减少；年效应回归结果表明，2014、2017年自付费用显著降低；年份和医保的交叉项回归结果表明：与2011年相比，2012年差别不显著，2013-2017年自付医疗费用均显著降低；与单位职工相比，务农群体自付医疗费用显著降低，职业类别为其他的人群自付医疗费用显著降低；年龄变量的回归系数为0.007(P<0.05)；相比女性，男性自付医疗费用显著增加；非大病补偿患者自付费用显著低于大病补偿患者。见表7。

表7 自付医疗费用多因素回归分析

3 讨论

3.1 肝癌患者的人群特征无明显异常

2011-2017年该市肝癌患者数量逐年增加，肝癌患者数量的增加可能与现代生活节奏加快，食用剩饭菜、腌制食品、酒精制品等有关[8]。2014年数据有回落，经查证与2014年医疗保险费缴费方式更换有关，截至2013年10月31日，该市医保实际缴费完成率仅为25.99%。该市肝癌患者的人群分布特征未见显著异常，其中男性病例数高于女性，与男性不良生活习惯较多有关[9-10]。患者职业构成以单位职工为主，可能与职工人群压力较大且常处于亚健康状态有关，同时职工人群医保类型通常为职工医保，导致样本中职工医保占多数。但本研究数据为医保中心导出，未参保人群或自费人群信息未能得到统计，与患者实际职业构成可能存在一定偏差。该市患者年龄构成以45岁以上中老年人为主，符合肝癌发病的年龄特征[11]。

3.2 医保补偿后患者疾病直接经济负担仍较重

随着基本医疗保障制度的逐渐完善，该市肝癌患者的直接经济负担有一定程度的降低，与现有研究成果一致[12]。该市肝癌患者的自付医疗费用仍较高，与肝癌在早期无特异性症状、易被患者忽视有关，当患者出现症状时，病情已较为严重，从而产生了高昂的医疗费用[13]。此外，肝癌对患者生命威胁程度较大，医疗服务提供者可能为追求经济利益而提供不必要的医疗服务的情况更易出现，患者在经济条件允许的情况下，出于健康考虑，也更易接受医方的诱导行为，最终产生了较高的医疗费用[14]。但肝癌患者的疾病经济负担是否因病情发展存在差异尚存在争议，一种观点认为早期及时的治疗可有效降低肝癌患者的疾病经济负担[15]；另一种观点认为不同临床分期的肝癌患者医疗费用无显著差异，降低肝癌患者疾病经济负担的有效途径应为关注预防策略[16]。本研究缺少患者病程信息，未能对此进行进一步研究。

3.3 医保补偿效果存在一定人群差异

该市肝癌患者中年群体的疾病直接经济负担高于老年群体，这一现象在其它研究中也有出现，可能与老年群体不愿承受治疗过程中的痛苦，更倾向保守治疗有关[17]。样本中单位职工人群自付医疗费用高于其它职业人群，与职工医保补偿比例较高有关，但较高的报销比例也可能导致医疗服务的过度利用，还需加强监管力度，遏制可能存在的过度医疗情况。大病补偿政策是避免患者“因病致贫”的重要手段，该市非大病补偿患者的总医疗费用显著低于大病补偿患者，反映补偿政策的靶向性较好。但非大病补偿患者的自付医疗费用也显著低于大病补偿患者，表明补偿政策仍有调整空间，继续提高补偿比例可进一步降低高负担患者的压力。

3.4 肝癌患者可能存在中断或放弃治疗现象

肝癌患者随着病情发展和自身健康水平下降，医疗支出应当有所增加，但该市肝癌患者高、中费用组中，患者的自付医疗支出随年龄有降低趋势，与患者支付能力下降和健康预期寿命降低有关[17]。低费用组中，患者自付费用随年龄有增加趋势，符合病情发展规律。调查期内，该市对参加大病医疗统筹的人员，年累计医疗费用超过10万元部分，居民医保基金不再支付，推断该市可能存在患者因预期医疗费用较高而中断或放弃治疗，即该市医保兜底政策仍有改善空间。但该市2020年大病补偿新规改为对10万元以上部分支付80%，并将救助对象的起付标准降低50%，各费用段报销比例提高5%，此举将有效避免高经济负担患者放弃治疗。

4 结论

该市可通过加强对居民健康生活方式的宣传教育，以控制肝癌发病率的增长，从源头上减缓肝癌患者数量增长的速度。此外，该市可在企事业单位职工的定期体检中加入肝癌筛查项目，避免潜在的初期肝癌患者病情进一步恶化，产生较高的医疗费用。总体而言，随着基本医疗保障制度的逐步优化调整，医保对各类人群的保障效果差异正逐步缩小，但医保补偿效果的横向公平性仍需进一步优化。职工医保中对放化疗患者住院起付费减半这一政策建议同步至居民医保，同时职工医保的基金支付比例，最高限额均优于居民医保，可进行调整。大病补偿政策可在承担范围内提高补偿比例。同时应加强对极端病例的兜底保障，有利于更好地实现卫生公平。本研究的不足之处在于缺少未参保患者和自费患者的就诊信息，导致对该市肝癌人群特征的分析存在一定偏差。