快速康复流程在桡骨远端骨折微创日间手术患者中的护理应用

陈小玲 林向全

桡骨远端骨折是创伤骨科十分常见的骨折类型之一，通常是指在距离桡骨远端的关节面3 cm之内发生的骨折，发生率约占骨科急诊骨折类型的20%。中老年患者由于本身存在骨质疏松的高危跌倒因素，发生桡骨骨折的风险高于其他人群[1]。桡骨远端A型骨折属于低暴力骨折，大部分属于AO/ASIF（association for the study of internal fixation国际内固定研究学会）分型A3型（简称桡骨远端A3型）型骨折，属于不稳定型骨折。此类患者的手术意愿较低，主要在门诊行手法复位+石膏或夹板固定。由于骨折不稳定，极易复位丢失，造成畸形愈合，既影响手部和腕部功能，也影响外观。所以目前越来越多的学者主张A3型桡骨远端骨折治疗需要选择手法复位+经皮克氏针联合小夹板固定的微创日间手术治疗方案[2]。我科医生于2019年12月开始开展经皮克氏针固定加夹板外固定的日间手术，该手术具有快速恢复、创伤小、费用低等优点。患者从办理入院到完成手术出院一般只需1～2 d。如何在短时间内进行护理配合，达到快速康复的需求，是护理需要解决的一个问题。丹麦医生Kehlet于1997年首次提出加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，近年来ERAS被普遍应用于欧美国家，并在我国逐渐推广应用[3]。ERAS的具体含义包括：在术前、术中及术后各个阶段应用各种安全有效的护理措施改善患者术后情况及并发症发生情况。ERAS护理会综合临床、护理及康复等多种学科的知识，从各个方面来帮助患者康复，最终达到利于患者术后恢复、缩短恢复时间、提高工作满意度等目的[4]。目前ERAS理念已广泛应用于胸外科、结直肠外科、妇科肿瘤切除等手术中[5]，但其在骨科手术中的应用相对较少，尤其是在不稳定型桡骨远端A3型骨折微创日间手术患者中的应用尚无报道。本文采取前瞻性研究，主要通过对不稳定型桡骨远端A3型骨折患者，均采用手法复位+经皮克氏针联合小夹板固定的治疗方案，探讨患者采用ERAS快速康复护理流程的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门大学附属福州第二医院自2019年12月至2021年3月收治的100例不稳定型桡骨远端A3型骨折患者作为研究对象。采用随机数字表法，按照不分时间先后顺序将其分为对照组（50例）和观察组（50例）。对照组男25例，女25例；年龄60～71岁，平均（65.45±3.15）岁；观察组男26例，女24例；年龄60～71岁，平均（64.45±2.15）岁；两组患者年龄、病况、男女比例等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有临床可比性。

患者入选及排除标准：（1）所有研究对象均因确诊为桡骨远端A3型骨折就诊本院；（2）排除患有其他类型的严重的重要脏器基础疾病，术前美国麻醉师协会（ASA）分级是Ⅰ～Ⅱ级；（3）患者及患者家属应知晓并同意配合研究。排除标准：ASA≥Ⅲ级；患有陈旧性的桡骨骨折；患精神疾病不能良好配合的患者。本研究在医学伦理会的审核批准下进行。

1.2 方法

所有患者均采用骨折手法复位+经皮克氏针联合小夹板固定的治疗方案。对照组患者实施常规护理方案，具体包括基础的检查，健康知识教育、常规的锻炼和基本的出院指导等。

观察组则给予ERAS方案，具体流程如下：（1）科室建立ERAS程序：成立ERAS管理的团队，具体由科主任担任组长，培训临床医生；护士长担任副组长，培训全体护士；组员为其他医生和护士。在组长的监督领导下，具体落实ERAS执行的监督、检查工作。（2）术前做好沟通，快速建立护患信任关系，提高手术依从性：研究组收集此类手术患者术前术后的资料制作成图片和视频，在进行入院宣教时让患者观看，向患者介绍围术期以及治疗过程的具体相关知识，介绍ERAS事宜，告知其康复计划。（3）疼痛护理、焦虑评估：具体采用心理干预、药物镇痛与物理疗法与等多样性的镇痛方式，避免使用成瘾性强的阿片类药物，尽量给予常规的非甾体类镇痛药，同时可避免恶心、嗜睡、尿潴留等并发症[6]。实施超前的个体化镇痛方式，尽量缓解患者的疼痛。（4）术前术后饮食指导：术前，一般给予高热量、高蛋白、高维生素，宜消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、肉类、新鲜蔬菜水果。适宜的饮食可缓解患者术前焦虑感，避免低血糖等不良反应。局麻术后可正常进食，但需禁止摄入油炸、肥腻、辛辣刺激食物，如辣椒、羊肉[7]。（5）重视夹板、钉眼护理：提醒患者注意夹板的固定，不得随意自行调整夹板位置及松紧，夹板固定以能容一指为宜。加强针眼护理，避免感染，每日用安尔碘消毒钉眼两遍。（6）电话回访：患者出院后依旧做好延续性护理、定期电话或者微信进行随访落实康复计划，达到最佳康复效果[8]。因患者从办理入院到完成手术出院一般只需1～2 d，住院时间太短，故出院指导、院外电话回访及指导则尤为重要。通常许多患者均会出现夹板固定不佳，钉眼感染、松动甚至克氏针脱出的现象。正常情况克氏针要固定4周左右进行拔除，拔除克氏针后夹板再固定2周后拆除。嘱患者期间每周均要进行一次回访和复查。出院宣教时责任护士应向患者普及电话回访的全部内容：包括功能锻炼、用药及紧急情况处理；告知患者具体的回访程序及联系方式，取得患者的配合；回访护士应详细记录回访内容，并持续跟进。（7）功能锻炼指导：建议患者早日开始术后早期活动，帮助其恢复。早期（4周内）禁止做腕关节旋转的动作，可以进行抓握，还有肩肘关节的活动。4周以后开始腕关节的旋转锻炼。开发多模式的功能锻炼方法：发放制定好的功能锻炼计划单；口头宣教加图片及视频宣教，介绍功能锻炼的注意事项；病房内展示健康宣教手册。

1.3 观察指标

对比分析两组患者疼痛、焦虑、满意度、并发症情况。（1）疼痛（VAS）评分标准：采用数字疼痛分级法进行相关的评分，0分为无痛、1～3分为轻度疼痛（基本不影响患者睡眠）、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛（影响患者睡眠）、10分为剧痛；（2）有无相关并发症的发生（钉眼感染、钉眼松动）。（3）心理状态的检测：SAS的评分标准：50～59分定义为轻度焦虑，60～69分定义为中度焦虑，≥70分定义为重度焦虑；抑郁自评量表（SDS）的评分标准：53～62分定义为轻度抑郁，63～71分定义为中度抑郁，≥72分定义为重度抑郁。（4）采用本院自制的患者护理满意度调查表评价满意度，总分100分。非常满意：85分以上；满意：84～60分；不满意：60分以下。评价维度包括：护理态度、专业能力、护理环境、护理指导4方面，25分/方面。满意度=（满意例数+非常满意例数）/总调查人数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行相关的数据处理及统计学分析。组间的计量资料用（±s）表示，采用t检验，而计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛评分及并发症发生率比较

两组患者术后疼痛评分均优于术前；观察组术后患者疼痛评分及并发症发生率状况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组患者疼痛评分及并发症发生率比较

2.2 两组患者SAS及SDS评分比较

两组患者术后SAS及SDS均优于术前；观察组术后患者SAS及SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组患者SAS及SDS评分比较（分，±s）

表2 两组患者SAS及SDS评分比较（分，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 焦虑评分（SAS） 抑郁自评量表（SDS）术前 术后 术前 术后对照组（n=50） 53.61±4.99 39.78±5.53* 54.39±4.78 39.23±4.53*观察组（n=50） 55.62±4.72 33.48±4.72* 55.34±5.16 30.79±3.79*t值 1.04 6.13 0.96 10.10 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者护理工作满意度比较

观察组患者护理工作满意度100%，显著高于对照组84.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组患者护理工作满意度比较

3 讨论

随着人口老龄化的日益严重，老年桡骨远端的严重骨折的发生率显著提升。流行病学专家预测，2025年全球每年将会发生超过110万例中老年人桡骨骨折患者[9-10]。手法复位结合经皮克氏针固定+小夹板固定治疗桡骨远端A3型骨折是一种微创技术，符合“生物接骨术”骨折治疗原则。手法复位结合经皮克氏针固定能有效维持桡骨高度和关节平整，允许腕关节早期功能锻炼，且操作简单、固定牢固，且患者损伤小[11-12]。桡骨远端骨折患者A3型的治疗，相对于传统保守石膏或夹板固定，该手术能更早恢复功能，防止保守治疗引起后期的畸形愈合，这一方法也更符合中老年人对自身的外观，形象的要求。骨折手术后，患者一段时间内生理功能会部分丧失，存在康复慢、疼痛等特点[13]。此外，突发的骨折及手术压力，会滋生恐惧、焦虑等负面的心理。ERAS模式经循症医学的证实的优化措施，通常能够能有效地控制患者疼痛、帮助术后的生理功能的恢复，缓解患者不良情绪[14-15]。

本研究将ERAS护理模式在桡骨远端骨折经皮克氏针联合小夹板固定患者中的应用，效果良好。观察组患者在疼痛、焦虑均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，疼痛是日间手术常见的并发症，会阻碍术后康复，影响患者情绪。而ERAS模式旨在指导认识及评估疼痛，因此，观察组的术后疼痛程度也得到缓解。观察组患者在满意度、并发症情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其原因在于，在ERAS模式指导下的护理措施包含了专业术前后的手术护理，有利于减少桡骨远端骨折日间术后并发症的发生，促进患者术后身体的快速康复；同时，专业、全面个性化的护理措施，也能有效缓解护患矛盾。

综上所述，ERAS护理模式在桡骨远端骨折经皮克氏针联合小夹板固定患者中的应用更有利于患者控制疼痛、术后功能快速恢复；降低术后并发症的发生率；有效地稳定围术期患者抑郁、焦虑情绪；舒缓护患矛盾，提升患者满意度。经皮克氏针联合小夹板固定术，成为日间手术，不但符合现代快速康复的理念，更顺应民意，减少不必要的住院时间及费用，还可以缓解其他患者住院难的问题。