经皮克氏针撬拨复位辅助弹性髓内钉固定治疗Judet Ⅲ～Ⅳ型儿童桡骨颈骨折疗效分析

方晶晶 马国杰

桡骨颈骨折在儿童骨折中较为常见,约占儿童肘关节骨折的5%～10%[1-2]。切开复位克氏针内固定虽是儿童桡骨颈骨折常用的治疗方法,但临床研究证实,切开复位可破坏骨骺周围残留软组织及血液供应,并加重桡骨远端缩短移位,进而导致患儿出现桡骨近端骺板早闭、下尺桡关节不稳等并发症[3-4]。为提高儿童桡骨颈骨折的治疗效果,部分研究学者采用闭式复位克氏针内固定治疗此类患儿。然而有学者认为,经皮克氏针内固定可因影响关节锻炼而引发肘关节僵硬[5]。近年来,部分研究学者鉴于弹性髓内钉可降低内置材料对局部组织的刺激、优化骨折愈合内环境将其应用于儿童桡骨颈骨折的治疗,但具体临床疗效尚存争议。为此,笔者对比分析了经皮克氏针撬拨复位辅助弹性髓内钉固定与经皮克氏针内固定对Judet Ⅲ～Ⅳ型儿童桡骨颈骨折的治疗效果,以期为此类患儿的临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年6月至2017年6月鹤壁市人民医院收治的41例Judet Ⅲ～Ⅳ型儿童桡骨颈骨折患儿作为研究对象,并按照入院顺序单双号将其分为观察组(2l例) 与对照组(20例),观察组男性14例、女性7例,年龄(7.84 ±3.21) 岁,Judet Ⅲ型12例、Ⅳ型9例,受伤至手术时间 (2.61 ±2.43) d; 对照组男性11例、女性9例,年龄(7.56 ±3.45) 岁,Judet Ⅲ型14例、Ⅳ型6例,受伤至手术时间(2.38 ±2.79) d。两组患儿性别、Judet分型对比采用卡方检验,χ2=0.586、0.730,P=0.444、0.393,差异无统计学意义,具有可比性; 年龄、受伤至手术时间对比采用t检验,t=0.269、0.282,P=0.789、0.780,差异无统计学意义,具有可比性。本研究经鹤壁市人民医院伦理委员会批准,且所有患儿家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄在3～14岁之间; 符合JudetⅢ～Ⅳ型桡骨颈骨折的诊断标准; 闭合性骨折,且患处无骨折史。排除标准：合并有严重颅脑外伤、胸腹腔脏器损伤等; 粉碎性或陈旧性骨折; 合并有严重血管、神经损伤; 合并有骨代谢性疾病。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组：患儿于全身麻醉满意后取仰卧位,于桡骨远端桡背侧距离骺板约1.0 cm处作长0.5～1.0 cm的切口,避开桡神经浅支,暴露桡骨远端桡侧干骺端,并用破骨椎在骨皮质上开孔; 预弯A0弹性髓内钉,用T形手柄把持后沿骨髓腔小幅度旋转推进至骨折远端; 自肘关节后外侧桡骨颈下方斜向上插入2.0 mm克氏针至骨折塌陷处,C型臂X光机透视下向上撬拨桡骨头行解剖复位; 向前内侧移动弹性髓内钉,恢复桡骨头与肱骨外髁的位置; C型臂X光机透视复位固定满意后,轻弯钉尾并缝合切口,用高分子石膏将肘关节固定于屈曲90°位。

对照组：患儿于全身麻醉满意后取仰卧位,C型臂X光机透视下将肘关节屈曲90°充分复位对齐骨折断端,并置入2.0～2.5 mm克氏针,以桡骨头外侧皮质为应力点向近端撬拨骨折断端,复位分离成角的桡骨头,纠正侧方移位; C型臂X光机透视复位固定满意后,沿桡骨近端干骺端由外上向内下再次斜行置入1根克氏针至骨折远端骨皮质,固定骨折端; 用高分子石膏将肘关节固定于屈曲90°位。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患儿手术时间,术中出血量,复位质量,肘关节功能评分,肘关节屈伸范围、前臂旋前、旋后及提携角度恢复情况以及骨骺早闭与桡骨头坏死发生情况。于术后采用Métaizeau复位标准评估骨折复位质量：差,骨折倾斜角＞40°; 中,骨折倾斜角为20°～40°; 良,骨折倾斜角＜20°;优,骨折达解剖复位。于末次随访时采用Mayo肘关节功能评分标准评估肘关节功能恢复情况,共包含疼痛、运动功能、稳定性、日常活动4个维度,总分为100分,分值越高表示肘关节功能越好,反之则表示肘关节功能越差。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析,其中计数资料以频数或百分比表示,采用卡方检验或秩和检验; 计量资料以均数± 标准差() 表示,采用t检验; 均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

观察组患儿手术时间明显长于对照组(P＜0.05),术中出血量明显多于对照组(P＜0.05),肘关节功能评分明显高于对照组(P＜0.05),复位质量及并发症发生情况与对照组无明显差异(P均＞0.05),详见表1; 观察组患儿前臂旋前、旋后及提携角度恢复情况明显优于对照组 (P＜0.05),肘关节屈曲范围与对照组无明显差异(P＞0.05),详见表2。

4 讨论

儿童桡骨颈骨折多因跌倒、坠落时手部撑地过程中暴力传导所致,且因儿童骨骺并未完全闭合,抗压能力较弱,故骨折部位多位于干骺端[6-7]。Judet分型是目前临床常用的桡骨颈骨折分型方式,其中JudetⅠ～Ⅱ型骨折侧方移位小于50%、成角移位小于30°,单纯石膏固定即可达到理想的临床疗效; 而Judet Ⅲ～Ⅳ型骨折的侧方移位大于50%、成角移位大于30°,单纯行石膏固定难以复位骨折断端,预后较差,需行手术复位。

表1 两组患儿治疗情况对比Table 1 Comparison of treatment condition between the two groups

表2 两组患儿患肢活动功能对比（°，）Table 2 Comparison of movement function of the affected limbs between the two groups （°，）

近年来,桡骨颈骨折的手术治疗方式主要有切开复位克氏针内固定、经皮克氏针内固定及弹性髓内钉内固定等。相关研究显示,切开复位克氏针内固定虽然骨折断端复位效果较佳,复位质量优良率可达90%以上,但其不仅可破坏桡骨头血液循环而影响骨折愈合甚至引发桡骨头缺血坏死,还易造成关节粘连而影响肘关节的功能恢复[8-9]; 经皮克氏针内固定虽然避免了切开复位内固定导致的部分并发症,但其除外露的克氏针会影响早期肘关节功能锻炼而引发关节僵硬外,术后3～4周拔除克氏针时还可因穿刺部位感染引发关节内部感染,甚至因损伤桡骨头骨骺而增加骨骺缺血坏死的风险[10-12]; 而经皮克氏针撬拨复位辅助弹性髓内钉固定相较于切开复位克氏针内固定而言,切口较小、创伤较小,且于关节外操作,不会对桡骨头造成二次损伤,避免影响骨折愈合,且与经皮克氏针内固定相比,不会因克氏针外露而影响早期功能锻炼,有利于肘关节的功能恢复[13-14]。本研究结果显示,经皮克氏针撬拨复位辅助弹性髓内钉固定组患儿手术时间明显长于经皮克氏针内固定组,术中出血量明显多于经皮克氏针内固定组,肘关节功能评分明显高于经皮克氏针内固定组,患肢活动功能明显优于经皮克氏针内固定组,复位质量及并发症发生情况与经皮克氏针内固定组无明显差异。可见,虽然相较于经皮克氏针撬拨复位辅助弹性髓内钉固定而言,经皮克氏针内固定创伤更小,但肘关节功能恢复效果相对较差,且经皮克氏针撬拨复位辅助弹性髓内钉固定患儿复位质量优良率相对较高、并发症发生率相对较低,至于经统计学计算后两者无明显差异,可能与本研究样本量较少有关。

综上所述,在儿童桡骨颈骨折治疗中,经皮克氏针内固定的创伤更小,但经皮克氏针撬拨复位辅助弹性髓内钉固定对肘关节功能的恢复效果更佳,值得临床进一步行大样本深入研究探讨。另外,弹性髓内钉需通过髓腔及骨周围肌群进行固定并维持复位后的解剖结构,故对骨折周围肌群的组织结构及功能要求较高,复位固定时应予以关注; 且部分研究学者提出弹性髓内钉对移位角度加大的骨折复位效果较差,且反复旋转髓内钉会造成医源性骨骺损伤,均需在今后的大样本研究中予以证实; 经皮克氏针撬拨复位辅助弹性髓内钉固定术中显露桡骨头时,前臂应当置于旋前位,以避免骨间后神经损伤; 克氏针进针时应缓慢转动,边转动边进针,使神经自动避让形成针道后再换粗克氏针进行撬拨,勿频繁进出克氏针,以增加手术安全性,减少神经损伤[15-16]。