胆管出血的诊断及治疗（附9例分析）

陈涛，倪维，唐佳，陈霞

1 西南医科大学附属医院消化内科，四川泸州 646000；2 成都医学院第一附属医院消化内科

胆管出血是一种罕见但致命的上消化道出血性疾病［1］，其病理基础为肝内外血管与胆管发生异常交通，形成血管—胆管瘘，最常见的病因有医源性、创伤性和肿瘤性［2］。近年随着肝、胆、胰各种微创诊断及干预手术的临床应用，胆道出血的发生率逐年增加［3］。门脉系统与胆道间存在的巨大压差导致动脉—胆管瘘出血量大，患者病死率高达86%［4-5］。胆管出血的通常表现为右上腹疼痛、黄疸及上消化道出血。但部分病例因其发病原因复杂及个体差异，临床症状不典型，存在典型临床表现者仅占胆管出血患者的22.0%～37.9%，因此早期明确胆管出血诊断存在一定困难，临床工作中极易出现误诊、漏诊。早期识别、诊断胆管出血有助于改善患者预后。现对我院收治的9例胆管出血患者的临床资料进行回顾性分析，总结其有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

收集西南医科大学附属医院2013年4月—2020年12 月间收治的确胆管出血患者9 例的临床资料，其中男5 例、女4 例，年龄44～92 岁，平均65 岁。9例患者中胆道取石术后5例、超声下肝穿刺活检术后1 例、胆总管及胆囊结石微创手术1 例（术中肝内外胆管内有多量血凝块，胆汁淤滞明显，槟榔肝）、胆管癌1例、自身免疫性肝硬化失代偿期1例。

9例患者中主要临床表现为腹痛8例，以右上腹及上腹部疼痛为主；黑便6 例；呕血4 例；黄疸7 例；同时存在上腹部疼痛、消化道出血及黄疸表现患者3 例。9 例患者均行血常规及肝功检查，其中贫血8例（血红蛋白59～87 g/L），丙氨酸转氨酶升高6 例（72.5～489.7 U/L），天冬氨酸转氨酶升高8 例（49.7～656.4 U/L），总胆红素升高8 例（27.7～796 μ mol/L），碱性磷酸酶升高8 例（177.2～1 212.8 U/L）。9 例患者中5 例行腹部超声检查，其中胆道不均匀强回声2 例；4 例行胃镜检查，其中2例存在十二指肠降段乳头或副乳头处出血；5 例行腹部CT 检查结果均存在胆管出血，1 例存在肝右动脉末端动脉瘤、3 例存在明显胆道积血、1 例存在胆道梗阻伴出血；1例另行磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可见肝内外胆管轻度扩张（见图1），提示存在胆囊及胆总管出血；同时肝右前叶上段小结节可见疑似血肿的异常信号。4 例患者行选择性腹腔动脉造影+栓塞术，分别于术中见肝右动脉分支假性动脉瘤、胆囊术后假性动脉瘤引起出血、肝左动脉假性动脉瘤破裂出血、肝右动脉分支胆囊动脉区域假性动脉瘤征象，破裂出血；1 例患者因胆总管及胆囊结石行胆囊切除术+胆道探查+T 管引流术，术中肝内外胆管内有多量血凝块，胆汁淤滞明显，呈槟榔肝。

图1 1例胆道出血患者的MRCP检查结果

9 例患者在考虑诊断胆管出血后均严密监测生命体征、肝功、血常规等指标。4 例患者采用禁食、抗感染、抑酸、止血、输血、营养支持等保守治疗基础上，其中1 例外科手术止血，4 例行选择性腹腔动脉造影+栓塞术。

4 例保守治疗的患者中，3 例痊愈，1 例因病情重，年龄大，基础情况差，住院周期长，反复出现血红蛋白下降，行胃镜检查提示十二指肠降段口后壁副乳头处活动性出血，建议进一步行介入治疗后患者放弃治疗。1例外科手术成功止血，4例行选择性腹腔动脉造影与介入栓塞治疗，4 例均止血成功，住院天数5～45 d。1例肝穿刺术后胆管出血患者康复后电话随访2个月后再次出现胆道出血。

2 讨论

胆管出血被定义为胆道内的出血［6］。胆管出血的原因可分为医源性、创伤性、肿瘤性、炎症性、感染性和血管性病因。以往创伤性病因为胆管出血的主要致病因素［7］。近年来，随着肝、胆、胰腺等部位介入治疗的应用及发展，医源性病因引起胆管出血所占的比例逐渐增多，并且已经取代了其他病因，成为引起胆管出血的主要病因［8-9］。本组资料中，医源性胆管出血占比66%，因此，临床医生在患者肝胆有创性操作后出现上消化道出血需警惕胆道出血的可能。

常见的医源性原因包括经皮肝胆的干预措施（经皮肝穿刺活检、诊断性经皮肝穿刺胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影并放置胆道引流、经皮胆道治疗），内镜肝胰胆管干预［经内镜逆行性胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜超声引导下细针穿刺或活检胆胰病变以及经胆道导管引流术］，外科手术干预（胆囊炎切除术、肝移植、胰十二指肠切除术）［10］。在经皮行肝穿刺时，由于肝动脉、门静脉分支以及胆管彼此相邻的特殊解剖关系，穿刺针在穿过这些结构时容易形成假性动脉瘤、动静脉瘘或动静脉胆管瘘［11］。本研究中，1例患者为明确诊断的自身免疫性肝病，超声引导下经皮肝活检穿刺术后出现右上腹痛、黑便、呕血、黄疸的表现，血红蛋白下降明显，行选择性腹腔动脉造影+栓塞术时，术中见肝右动脉分支假性动脉瘤形成。因此，在进行此类精细操作时，熟练的操作者对穿刺的准确性及减少血管的损伤是减少出血发生的关键所在。在胆囊和右肝动脉附近进行的腹腔镜手术可能会导致裂伤或附近结构的其他损伤，从而导致胆管出血［12］。大多数假性动脉瘤发生在肝右动脉，但也可发生在肝胆系统附近的任何动脉［3］。本研究组中5例患者于胆道术后出现胆管出血，3例行胆道探查术、1例行胆囊切除术+胆道探查术、1例行胆道探查术+胆管空肠吻合术。2例行选择性腹腔动脉造影，分别提示胆囊假性动脉瘤、肝右动脉分支胆囊动脉区域假性动脉瘤。因此，熟练掌握胆道解剖结构、术中动作轻柔，对减少术后胆管出血很有帮助。

非医源性胆管出血原因包括肿瘤性、恶性肿瘤的治疗（射频消融术后、药物如索菲替尼）、门静脉血栓、慢性胆道梗阻、胆道感染等［6］。本组资料中既往1例有胆总管及胆囊结石病史，1例既往有胆管肿瘤病史，1 例既往有肝硬化失代偿期病史。胆道结石长期摩擦管壁导致胆管溃疡形成，穿透导致临近血管炎症甚至血管瘘。对于此类患者应及时将结石取净，去除病因，有效预防胆管出血及其他胆胰疾病的发生。发生于胆道的恶性肿瘤可侵犯胆管及周围血管引起出血，近年来，随着胆道肿瘤发病率的上升，肿瘤性胆管出血也逐年增加，GREEN 等［8］曾提出恶性肿瘤占全部胆管出血病例的10%。其他恶性肿瘤转移至肝胆道也可引起胆管出血，胆管出血常以胆道梗阻出现，并且常规影像学很难发现［13］。因此，对于胆道梗阻或出血的高龄患者，应考虑到肿瘤性因素，避免漏诊。肿瘤性胆道出血可通过射频消融进行治疗，但治疗本身也可引起胆道出血。

出现任何原因不明的上消化道出血、近期钝力性或穿透性上腹部损伤、胆道操作或手术的患者都应考虑胆管出血，特别是在伴有胆道梗阻症状及体征的情况下。腹部CT 及血管造影已成为胆管出血的首要选择［3，10］。根据解剖学因素观察到十二指肠乳头处出血，60%的胆道出血可通过胃十二指肠镜检查出来［14］，并可以排除其他原因引起的上消化道出血。ERCP 可进一步直视胆道，并可为胆道梗阻患者提供治疗选择（例如支架的置入）。MRCP 作为ERCP 的无创性替代方案，但缺乏ERCP 提供的治疗方案，并且检查等待时间较长，通常不作为首选。其他较少使用的诊断方案包括腹部超声及手术探查。腹部超声受到解剖及外界干扰，对于肥胖患者以及远端胆总管的诊断有限，并且对出血诊断不清。当其他诊断方式无法识别胆道出血时，手术探查通常是最后的选择［9］。本组资料中4 例患者行动脉造影均发现胆管出血，4例行胃镜检查2例在十二指肠乳头处发现出血，5例患者行腹部CT 检查，其中1例考虑肝右动脉瘤、3 例考虑胆道积血可能、1 例提示胆道梗阻伴出血可能；超声检查均未提示出血。1 例患者以黄疸腹痛为主要表现入院，入院时血红蛋白未见明显下降，考虑胆囊、胆道结石，胆道感染，行超声检查未见出血征象，未行进一步影像学检查，行胆囊切除术+胆道探查时发现胆管出血，提示胆管出血临床症状表现不典型，故应结合病史和相关辅助检查，避免漏诊。

所有胆管出血患者都应积极明确病因，并行血流动力学监测。对于病情轻、生命体征平稳、出血量少的患者可采用保守治疗，包括静脉补液及凝血功能的纠正。对于血红蛋白显著下降，出血量大的患者应考虑内镜下、介入治疗及外科手术干预，生命体征不稳定患者应直接采取介入治疗，然而对于肝移植、门静脉高压、门静脉血栓患者，侧支循环血流量量较少，栓塞加重肝损伤，应避免［10，15］。本组资料中4例患者血红蛋白下降明显（60～87 g/L），行介入治疗后出血均停止。5例患者行保守治疗，4例患者症状轻，经保守治疗病情好转后出院；其中1例患者胆道术后结合临床表现及胃镜检查考虑胆管出血，血红蛋白显著下降，保守治疗后出血稳定后再次出血，患者年龄大，住院周期长（45 天），花费高，医师建议行介入治疗，家属及患者因多方面原因放弃治疗后出院。因此，胆道出血虽少见，但病情凶险，花费高，特别对于高龄患者。

综上所述，胆管出血的主要临床表现有右上腹痛、黑便及呕血。医源性胆管出血是目前临床胆道出血的主要种类。出现原因不明的上消化道出血、近期钝力性或穿透性上腹部损伤、胆道操作或手术的患者均应考虑胆管出血可能，特别是在伴有胆道梗阻症状及体征的情况下。消化道内镜及影像学检查可明确胆道出血诊断。禁食、抗感染及抑酸等保守治疗或介入栓塞术治疗胆管出血效果较好。临床医师应提高对该病的认识，做到早期诊断，并与其它常见的上消化道出血的病因相鉴别，避免漏诊及误诊，住院期间应密切监测血流动力学稳定性，避免病情进展，必要时排除相关禁忌征后行介入栓塞治疗。