阿芬太尼复合丙泊酚在日间宫腔镜手术麻醉中的应用效果观察

李子超，肖洪一，朱腾，岳方丽，付敏，纪凡层

1 潍坊医学院麻醉学院，山东潍坊 261053；2 潍坊市人民医院麻醉科

日间手术具有缩短住院时间、加快床位周转速率、降低医疗成本等优点［1］。日间宫腔镜手术是一种安全、创伤小的手术模式，目前已逐渐在临床普及［2］。日间手术中最常用的麻醉方法是全凭静脉麻醉［3］。全凭静脉麻醉中传统麻醉药芬太尼和舒芬太尼的呼吸不良事件、术后恶心呕吐（PONV）发生率高，可延长患者住院时间，导致患者离院后不适、焦虑。阿芬太尼是国内新一代阿片类麻醉药物，与芬太尼、舒芬太尼比较，具有起效快、作用时间短、患者恢复迅速、PONV 发生率低等优点。目前关于阿芬太尼在宫腔镜日间手术中的应用国内相关研究报道较少。我们观察了阿芬太尼复合丙泊酚在日间宫腔镜手术麻醉中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021 年1 月—5 月在潍坊市人民医院行妇科日间宫腔镜手术的患者150 例，年龄20～65岁，BMI 18～28 kg/m2，ASA 分级为Ⅰ或Ⅱ级。日间宫腔镜手术病因为子宫肌瘤75例、息肉75例。排除标准：拒绝参与研究者；有阿片类药物依赖史；正在接受慢性镇痛治疗者；手术前24 h内服用任何止吐药者；研究中途退出者；未完成问卷调查者；麻醉时间＜10 min和＞30 min者。采用随机数字表法将150 例患者分为阿芬太尼组、芬太尼组和舒芬太尼组，每组50 例。阿芬太尼组年龄（42.62 ± 9.31）岁，身高（161.42±4.86）cm，体质量（61.94±8.63）kg，BMI（23.80 ± 3.40）kg/m2，ASA 分级为Ⅰ级32例、Ⅱ级18 例，无吸烟者，晕车史16 例，PONV 史3例；芬太尼组年龄（42.94 ± 9.18）岁，身高（161.08 ± 3.79）cm，体质量（62.54 ± 9.14）kg，BMI（24.12 ± 3.54）kg/m2，ASA 分级为Ⅰ级32 例、Ⅱ级18例，无吸烟者，晕车史16例，PONV 史3例；舒芬太尼组年龄（44.82 ± 8.13）岁，身高（160.12 ± 4.61）cm，体质量（62.74 ± 7.79）kg，BMI（24.46 ± 2.84）kg/m2，ASA分级为Ⅰ级31例、Ⅱ级19例，无吸烟者，晕车史20 例，PONV 史5 例。三组患者一般资料具有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准，纳入患者均签署知情同意书。

1.2 三组麻醉方法 三组术前均常规禁食、禁饮，开放外周静脉。麻醉诱导前均静脉滴注氟比洛芬酯50 mg、地塞米松5 mg；麻醉诱导：阿芬太尼组予阿芬太尼10 μg/kg 静脉注射30 s，丙泊酚2.5～3.0 μg/mL靶浓度控制输注（TCI），同时给予肌松药0.2 mg/kg米库氯铵静脉注射30 s；3分钟后置入喉罩。芬太尼组和舒芬太尼组予芬太尼2.5 μg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg 静脉注射30 s，其余操作同阿芬太尼组。用丙泊酚3.0～3.5 μg/mL TCI 进行麻醉维持。术中患者出现心动过缓（HR＜50 次/min）、低血压（血压＜90/60 mmHg）时用阿托品或麻黄碱对症处理。术后将患者送至麻醉后监测治疗室。

1.3 麻醉效果观察 观察并记录患者全凭静脉麻醉时间、全凭静脉麻醉过程中丙泊酚用量、苏醒时间（停止丙泊酚输注到患者呼之睁眼时间）、PONV 情况、术后疼痛情况；采用WHO 术后恶心呕吐评级标准将PONV分为4级：无恶心呕吐为Ⅰ级；轻微恶心，腹部不适，但无呕吐者为Ⅱ级；恶心呕吐感明显，但无内容物吐出为Ⅲ级；严重呕吐，呕出胃液等内容物且需要药物控制为Ⅳ级。用VRS将描绘术后疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。观察三组患者麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后1 min（T2）、插入喉罩后（T3）、麻醉诱导后5 min（T4）、麻醉诱导后10 min（T5）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）变化，记录三组诱导期（麻醉诱导1 min时）咳嗽不良反应发生情况，术中低血压、心动过缓发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行数据处理。用Shapiro-Wilk 检验数据是否正态分布，符合正态分布的计量资料以表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组全凭静脉麻醉时间、丙泊酚用量及患者苏醒时间比较 三组全凭静脉麻醉时间、丙泊酚用量及患者苏醒时间比较见表1。

表1 三组全凭静脉麻醉时间、丙泊酚用量及患者苏醒时间（）

表1 三组全凭静脉麻醉时间、丙泊酚用量及患者苏醒时间（）

注：与芬太尼组比较，＊P＜0.05；与舒芬太尼组比较，＃P＜0.05。

2.2 三组PONV、术后疼痛情况比较 阿芬太尼组PONVⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为45、4、1、0 例，PONV 发生率10%；芬太尼组分别为36、12、2、0 例，PONV 发生率28%；舒芬太尼组分别为35、13、2、0 例，PONV发生率30%。与舒芬太尼组和芬太尼组比较，阿芬太尼组PONV发生率低（P均＜0.05）。

阿芬太尼组术后无痛、轻度痛、中度痛及重度痛分别为28、22、0、0 例，术后疼痛发生率44%；芬太尼组术后无痛、轻度痛、中度痛及重度痛分别为30、19、1、0 例，术后疼痛发生率40%；舒芬太尼组分别为33、17、0、0 例，术后疼痛发生率34%。三组术后疼痛发生率比较，P均＞0.05。

2.3 三组不同时间点MAP、HR 比较 三组不同时间MAP、HR比较见表2、3。

表2 三组不同时间点MAP比较（mmhg，）

表2 三组不同时间点MAP比较（mmhg，）

注：与T1比较，＊P＜0.05；与舒芬太尼组比较，＃P＜0.05。

表3 三组不同时间点HR比较（次/分，）

表3 三组不同时间点HR比较（次/分，）

注：与T1比较，＊P＜0.05。

2.4 三组患者不良反应发生情况 阿芬太尼组术中咳嗽1例、低血压2例、心动过缓6例，芬太尼组分别为9、10、3例，舒芬太尼组分别为11、9、2例。与芬太尼组、舒芬太尼组比较，阿芬太尼组咳嗽发生率低（P均＜0.05）。与芬太尼组比较，阿芬太尼组低血压发生率低（P＜0.05）。

3 讨论

宫腔镜作为一种妇科短小手术，多为日间手术，患者术前准备和住院时间较短，对安全、舒适化医疗的需求高。本研究均采用喉罩下静脉全身麻醉，既能有效控制呼吸道保证患者术中安全、舒适，又能减少术后并发症的发生，达到尽早出院的目的。在全凭静脉麻醉期间，选择半衰期短且无蓄积作用的静脉麻醉药丙泊酚和阿片类药物，可降低所需的丙泊酚总剂量，从而降低丙泊酚引起的心脏不良事件的风险。丙泊酚具有起效快、维持时间短、恢复迅速、无蓄积等优势，特别适用于日间手术。此外丙泊酚还具有减少PONV 发生率、术后苏醒质量高的优点，目前已成为日间手术应用最广泛的静脉麻醉药［5］。阿芬太尼起效快，作用时间短，镇痛效果好，安全性高，代谢产物无阿片药样活性，可用于肾功能不全患者［6］。CAO 等［7］研究发现，丙泊酚与阿芬太尼联合应用，可以促进后者在疼痛治疗中的作用。HUI等［8］研究表明，阿芬太尼与丙泊酚联合给药能明显抑制喉罩插入时吞咽、咳嗽、呕吐、运动和喉痉挛等反射，提供更好的喉罩置入条件。本研究对比了阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼在喉罩全麻下日间宫腔镜手术中的应用效果，探讨阿芬太尼是否为日间宫腔镜手术麻醉中最适宜的阿片类镇痛药。

在血流动力学方面，与T1 时比较，T2～T5 时三组患者MAP、HR 都明显下降，这可能是因为阿片类药物能够抑制中枢交感神经系统，使得迷走神经占优势，从而导致MAP 降低，HR 下降［9］。阿芬太尼组低血压例数低于芬太尼组，这表明等效剂量阿芬太尼对循环系统的影响明显小于芬太尼。T1～T5 时三组间HR 差异无统计学意义，虽阿芬太尼组T2 时心率较低但无统计学差异。HUI 等［8］在比较阿芬太尼、芬太尼与丙泊酚联合诱导后喉罩插入的成功率时，得到了类似的结果，患者在应用了10 μg/kg 阿芬太尼后心率也明显降低，但没有观察到心动过缓的发生。分析原因可能是在完成麻醉诱导后插入喉罩进行通气，插入喉罩的刺激导致心率有所升高可能掩盖了心动过缓的发生。而且本研究要求阿芬太尼静脉给药的时间是30 s，给药速度较慢，这可能降低了阿芬太尼造成心动过缓不良反应的发生率。在T5时阿芬太尼组的MAP高于芬太尼组，分析认为是阿芬太尼作用维持时间为10～15 min，显著短于舒芬太尼30～40 min的作用时间。给药10 min阿芬太尼的药效明显下将，所以患者血压有所回升。

本研究结果显示，三组丙泊酚用量无差异，而苏醒时间相比，阿芬太尼组时间显著短于芬太尼和舒芬太尼组。表明阿芬太尼具有起效快、作用时间短、消除快、无蓄积的优点，这更适用于宫腔镜手术量大、手术时间短、节奏快的需求。DOğANAY 等［10］研究也表明，用阿芬太尼联合丙泊酚麻醉时，与芬太尼相比可降低认知功能障碍发生情况，缩短患者恢复时间。丙泊酚与阿芬太尼合用使许多患者感到舒适，同时缩短恢复时间，提高了手术效率［11］。

PONV 是最常见的全身麻醉并发症，非住院患者的发生率高达30%，包括已接受止吐治疗的患者［12］。PONV 的高危因素包括女性、不吸烟、有PONV史或运动眩晕史、应用阿片类镇痛药物，每增加一个危险因素，PONV 的发生率即增加20%［12］。为降低PONV 发生率，我们选择全凭静脉麻醉方法［13］，并在麻醉诱导前预防性使用地塞米松［14］。本研究中三组患者的PONV 高危因素无统计学意义，结果表明阿芬太尼组PONV 发生率低于芬太尼组和舒芬太尼组。LANGEVIN 等［4］研究结果发现，与等效剂量的舒芬太尼、芬太尼相比，阿芬太尼麻醉诱导的患者PACU 进入日间手术病房、出院后PONV 发生率明显降低。分析其差异原因可能是由于阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼之间的药效学差异造成，而不是药动学因素［4］。FREY 等［15］等研究表明，应用阿芬太尼术后晚期（6～24 h）恶心呕吐的发生率为8.5%，这低于我们的研究结果10%PONV 发生率，可能原因为本研究仅在术后第1天发送调查问卷进行随访，未明确PONV发生的时间段。

日间手术指南建议围术期多模式镇痛，一是为了减轻术后疼痛，二是为了在一定程度上减少阿片类药物用量。姚燕婷等［16］研究证实术中使用非甾体类镇痛药能降低宫腔镜术后疼痛。氟比洛芬酯是临床上常用的非甾体类镇痛药，氟比洛芬酯对扩张宫颈的迷走神经反射无效，但可抑制手术操作所致创伤疼痛及术后疼痛。我们在麻醉诱导前给予氟比洛芬酯作为预防性镇痛药，减少局部炎症反应的产生，切断疼痛信号的上行传导，抑制中枢敏化，达到降低术后疼痛和减少阿片类药物用量的目的［17］。本研究表明三组患者术后疼痛情况无显著差异。我们考虑本研究对于术后疼痛的随访仅在术后第一天进行了一次，未进行不同时间点的多次随访，因此结果无统计学意义，此乃不足之处。

咳嗽是阿片类药物的不良反应之一，阿片类药物致咳作用的确切机制仍不清楚。研究［18］认为芬太尼抑制中枢性交感神经，从而激活迷走神经，引起咳嗽和反射性支气管收缩。本研究中，阿芬太尼组咳嗽的发生率为2%，明显少于芬太尼组、舒芬太尼组。考虑与药物的辅料有关，舒芬太尼和芬太尼中的枸橼酸均是致咳因子［19］，而阿芬太尼辅料是氯化钠。CHO 等［18］报道，在10 s内经静脉注射阿芬太尼10 μg/kg 患者术后咳嗽的发生率为7.2%。其发生率明显高于我们的研究结果，考虑可能与药物注射时间不同有关。本研究注药时间为30 s，时间更长。注药时间越短，阿芬太尼血浆峰值浓度越高，越容易达到其诱发呛咳的阈值，从而咳嗽的发生率就越高。

综上所述，与芬太尼、舒芬太尼比较，阿芬太尼复合丙泊酚在日间宫腔镜手术麻醉中的应用效果较好，患者术中血流动力学平稳，术后苏醒时间短，不良反应少。