膀胱癌患者原位新膀胱术治疗后并发尿失禁的危险因素研究进展

杨成才，詹辉，陈戬，王剑松

1 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，昆明 650101；2 云南省泌尿外科研究所

膀胱癌（Bladder Cancer，BC）是全球第十大常见癌症，近年发病率和病死率均呈上升趋势［1］。欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）在2021 年发布的膀胱癌临床诊疗指南［2］中指出，新辅助化疗后行根治性膀胱切除（Radical Cystectomy，RC）术+盆腔淋巴结清扫术，是目前肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）的标准治疗方法，可避免肿瘤复发和远处转移、提高患者生存率。原位新膀胱术（Orthotopic neobladder，ONB）是目前RC术后常用的尿流改道术。与其他类型尿流改道患者比较，ONB 术后患者可实现控尿和经尿道正常排尿，避免腹壁造口及相关并发症的发生［3］。尿失禁（Urinary Incontinence，UI）是ONB 术治疗后常见的并发症，显著影响患者术后的生活质量［4］。有学者［5］研究认为，术后患者是否达到可控尿状态是评估ONB是否成功的标志。因此，让ONB术治疗后患者获得有效（接近于正常人）控尿能力是临床泌尿外科医生面临的主要挑战之一。膀胱癌患者ONB 术治疗后并发UI 的危险因素主要有患者自身因素、手术因素及术后因素等。现将膀胱癌患者ONB 术治疗后并发UI 的危险因素研究进展综述如下，以期为指导ONB 术治疗后患者控尿锻炼提供理论依据。

1 膀胱癌患者ONB术治疗后并发UI的机制

正常人的控尿是完整神经系统反射、膀胱逼尿肌及尿道括约肌间复杂的相互作用。ONB 术中利用患者自身肠管（回肠或乙状结肠），去管化之后再重新缝合成可储存尿液的球形储尿囊，将其出口吻合于残余尿道，同时将双侧输尿管再植于新膀胱，形成与患者原膀胱相似的新膀胱。但ONB 术中切断了患者控尿相关神经反射通路，破坏了膀胱颈和前列腺尿道等负责控尿排尿正常解剖学结构，同时替代肠管与天然膀胱的运动方式和工作机制不同，共同导致患者ONB术治疗后并发UI。

根据流体力学将ONB 术治疗后膀胱癌患者UI分为三种类型［6］：第一种为膀胱源性UI，ONB术后由新膀胱高压、低顺应性膀胱和新膀胱不可控收缩增加引起的UI；尿流动力学检查结果中可见肠道出现不同程度的不可控收缩。第二种为尿道源性UI，由术中损伤尿道括约肌导致的ONB 术治疗后UI。第三种为混合性UI，新膀胱的压力升高和尿道括约肌控尿能力不足共同导致的UI。

但由于目前临床暂无统一UI诊断标准，也没有特定工具、方法或统一问卷来评估ONB 术后患者的UI情况，因此不同研究报道的日间和夜间UI发生率略有差异。研究［7］发现，ONB 术后膀胱癌患者日间UI 发生率在0～30%，夜间UI 发生率20%～50%。NAYAK 等［8］将UI 定义为每天使用尿垫＞1 个，对158例ONB 重建术后患者的控尿情况进行分析，结果发现，术后12 个月患者日间、夜间UI 发生率分别为8.6%、19.8%。ERDOGAN 等［9］通过24 h 尿垫实验评估ONB 术后患者早期控尿（24 h内0克尿液丢失）情况，患者日间、夜间UI 发生率分别为60.78%、70.32%。CLIFFORD 等［10］通过有效问卷评估了1 269 例ONB 术后患者的控尿情况，发现术后12 个月日间、夜间UI 发生率分别为21.4%、56.1%。也有研究对ONB 术后患者长期控尿情况进行了报告，HAUTMANN 等［11］对259 例ONB 术治疗后患者的长期控尿情况进行60个月的定期随访，结果发现患者日间、夜间UI 发生率分别为10%、18%。因此ONB术后患者夜间UI的发生率高于日间UI发生率，原因可能为ONB 术后患者逼尿肌——尿道括约肌反射缺失、睡眠状态时患者尿道外括约肌张力降低及肠代膀胱夜间利尿作用增加［12-13］。

2 膀胱癌患者ONB术治疗后并发UI的的危险因素

膀胱癌患者的自身因素（包括年龄、性别、糖尿病和肥胖）、手术因素（包括肠管类型、神经血管束及盆腔器官的保留情况）、术后功能恢复锻炼可能是膀胱癌患者ONB术治疗后并发UI的危险因素。

2.1 患者自身因素对膀胱癌患者ONB 术治疗后并发UI的影响

2.1.1 年龄对膀胱癌患者ONB术治疗后并发UI的影响 年龄是ONB 术后膀胱癌患者UI 发生的重要影响因素［11，14-15］。KESSLER 等［14］对381 例ONB 术后膀胱癌患者UI 发生情况进行分析，结果发现，手术年龄＞65 岁是ONB 术后膀胱癌患者UI 发生的危险因素。KRETSCHMER 等［15］研究发现，患者手术年龄与ONB术后患者日间、夜间UI发生率均相关。一项长达35 年的随访研究［11］发现，术后1 年ONB 患者日间、夜间控尿率分别为100%、88%，随患者年龄增长患者日间、夜间控尿率分别下降至87%、80%。手术年龄与膀胱癌患者ONB 术后并发UI 的发生呈正相关。这可能原因为：①神经系统退行性改变导致老年人尿道对尿液流出敏感度降低，未能引起尿道外括约肌收缩［16］；②随年龄增加，患者静息和自主收缩状态下的括约肌长度和最大尿道闭合压力将降低［17］；③随年龄增加，患者术后伤口愈合能力及残余尿道外括约肌收缩能力均会下降［18］。

2.1.2 性别对膀胱癌患者ONB术治疗后并发UI的影响 研究［19］报道，女性RC 患者ONB 术后UI 的发生率较男性高。ONB 术后女性患者日间UI 发生率30%～70%，夜间UI 发生率在50% 左右［20］。ANDERSON 等［21］对49 例ONB 术后女性患者的控尿情况随访了37 个月后发现，43%患者出现日间UI，55%的患者出现夜间UI。术中尿道括约肌的损伤及术后盆底组织松弛可能是女性ONB 术后UI 的主要原因［20］。因此，对于拟行ONB 术的女性患者，术前应充分与患者沟通，术中在保证完整肿瘤切除的前提下尽可能避免损伤尿道括约肌，同时可行盆底重建术［22］，旨在降低女性患者ONB术治疗后UI的发生。

2.1.3 糖尿病和肥胖对膀胱癌患者ONB 术治疗后并发UI 的影响 AHMADI 等［23］研究认为糖尿病与非糖尿病患者在ONB 术后控尿训练中尿垫的使用情况上没有区别；但CLIFFORD 等［24］研究认为，糖尿病导致的神经病变可影响支配尿道括约肌的自主神经纤维或来自尿道膜部的盆腔传入纤维，导致患者尿道闭合压力降低或括约肌自主收缩减少，从而导致UI，因此糖尿病与膀胱癌患者ONB 术后并发UI的发生有关。BERFN 等［25］对283 例ONB 术后患者尿垫实验的随访观察中发现，糖尿病患者的24 h尿丢失量比非糖尿病患者高250 g（P=0.031），肥胖者的24 h尿量比非肥胖者高238 g（P=0.003），糖尿病和肥胖可能是膀胱癌患者ONB术后并发UI的独立预测因素［24］。

2.2 手术因素对膀胱癌患者ONB术后并发UI的影响

2.2.1 肠管类型对膀胱癌患者ONB 术治疗后并发UI 的影响 回肠新膀胱（Ileal Neobladder，IN）和乙状结肠新膀胱（Sigmoid Neobladder，SN）是目前临床常用的两种膀胱替代选择，用于ONB 术中效果均较好。研究［26-27］发现，IN和SN在ONB术后患者日间及夜间控尿效果间无明显差异。但一项对ONB 术后患者随访超过10 年的研究［28］发现，SN 组患者的日间及夜间UI 发生率均高于IN 组。回肠新膀胱较乙状结肠新膀胱对ONB 术后患者的控尿效果更好。但乙状结肠作为膀胱替代物也有其自身独特优点，其位置更靠近盆腔底部，取材较方便，术中更易与尿道吻合；另外有研究指出，乙状结肠有更丰富的神经支配，排尿时能产生较强的收缩力，有更好的排空效果［29］。

2.2.2 神经血管束的保留情况对膀胱癌患者ONB术治疗后并发UI 的影响 WALSH 等［30］对25 例RC患者进行保留盆腔神经血管束（neurovascular bundle，NS）根治性RC，术后患者保留勃起功能，但其在术后控尿的影响仍存在一定争议。XING 等［31］纳入了921 例RC 患者资料，其中行NS 的RC 患者549 例（NS 组）、行标准RC 治疗患者372 例（对照组），结果显示NS 组和对照组治疗后白天控尿成功率分别为62.5%～100%、52.9%～94.4%（95%CI：1.00～1.23，P=0.045），夜间控尿成功率分别为45.5%～91.1%、41.7%～86.7%（95%CI：1.11～1.60，P=0.002）。因此，保留神经血管束可显著改善RC 患者术后日间、夜间控尿功能［32-33］。

2.2.3 盆腔器官的保留情况对膀胱癌患者ONB 术后并发UI的影响 盆腔器官保留手术可避免RC 术中神经损伤和维持尿道支持。男性包括前列腺保留RC，女性包括子宫和阴道保留RC。

女性RC 术时标准方法是切除完整的膀胱、子宫、阴道前壁、双侧卵巢和输卵管，降低局部肿瘤复发的风险［2］。保留盆腔器官的RC 术已经逐渐用于女性膀胱癌的治疗中，与标准RC 相比，患者的术后性功能和泌尿功能较好，失禁、脱垂、新膀胱阴道瘘（NVF）和性功能障碍等并发症发生情况轻，且不影响患者预后［34］。GROSS 等［35］比较了保留生殖器官膀胱切除术（ROSC）和标准膀胱切除术（SC）在女性原位回肠膀胱置换手术中应用效果，术后12 个月ROSC 组患者的尿总可控率明显高于SC 组患者（83.3%vs.52.9%，P=0.009），白天及夜间尿可控率高于SC 组患者（分别为87.5%vs.63.53%，P=0.027；87.5%vs.57.65%，P=0.00），ROSC 组术后肿瘤局部复发率并不高于SC 组。保留盆腔器官的RC 术可保留患者生殖器官（子宫、附件）正常位置，保持阴道壁的完整性，从而保护控尿相关神经不受影响。因此，对拟行保留盆腔器官ONB 术的女性患者，术前必须细致评估宫和阴道的肿瘤情况。

男性标准RC 术包括完整切除膀胱、区域淋巴结、前列腺和精囊。但治疗后患者常出现UI和性功能障碍［4］。有学者［36］指出，保留前列腺的膀胱切除术（PSC）能明显改善ONB 术后患者控尿及性功能，且是一种肿瘤安全的手术方式。VOSKULIEN 等［37］对185 例膀胱癌患者进行保留前列腺ONB 术治疗，中位随访时间7.5 年后发现患者白天、夜间尿可控率分别为95.6%、70.2%。传统ONB 术后UI 发生可能是由于术中切除膀胱、前列腺及周围组织时导致控尿相关的尿道括约肌或相关神经血管束的损伤所致［38］。而保留盆腔器官的RC 术可较好的保留控尿相关结构，术后患者控尿功能恢复较好。

2.3 术后盆底肌锻炼（Pelvic floor muscle training，PFMT）对膀胱癌患者ONB 术治疗后并发UI 的影响ONB 术后患者参与控尿及排尿神经通路的完整性被破坏，膀胱—括约肌的协调机制消失，同时肠代新膀胱没有感觉功能和主动收缩能力，导致患者术后UI 的发生率高［39］。为使患者适应新的排尿方式，提高排尿功能和控尿能力，术后进行康复锻炼尤为重要。最新研究［40］发现，PFMT 可减少膀胱癌患者ONB 术后并发UI 的发生，有效规律的PFMT 可提高患者尿道、肛门、阴道等周围参与控尿的肌肉张力和协调性。术后长期PFMT 可整体改善参与控尿盆底肌强度，促使神经兴奋性的恢复，增强新膀胱控尿能力，从而改善ONB术后膀胱癌患者UI［41］。

综上所述，ONB 术治疗后膀胱癌患者UI发生率高。患者年龄、性别、基础疾病、手术技术、术后康复锻炼与UI的发生有关，泌尿外科医生应该根据不同患者个体做出针对该患者个性化的治疗选择。今后应进一步进行多中心、随机对照的临床研究，深入分析影响ONB 术治疗后患者控尿的影响因素，降低患者术后UI的发生，提高患者术后生活质量。