健康服务对流动老年人口居留意愿的影响

沈燕，刘厚莲

(1 湖北师范大学 经济与管理学院，湖北 黄石 435002；2 中国人口与发展研究中心，北京 100081)

1 问题的提出

伴随着流动人口家庭化和老龄化，我国流动老年人口规模不断增加，成为流动人口群体和老年人口群体的重要组成部分。据2015年全国1%人口抽样调查，我国60岁及以上流动老年人口规模约1800万，占全部流动人口7.2%，比2000年提高2.3个百分点；占60岁及以上老年人口8.1%，比2000年提高4.2个百分点。流动老年人口是在城镇化、老龄化等背景下产生的，具有流动人口和老年人口双重特征，既有流动人口的不稳定性，又有老年人口对健康养老资源的巨大需求。他们在流入地的去留问题，直接影响到新型城镇化建设，也关系到国家积极应对人口老龄化战略具体措施的制定与实施。因此，认识新时期流动老年人口在流入地的居留意愿问题具有积极意义。

进入新时代以来，国家积极推进新型城镇化建设，提出稳步推进城镇基本公共服务常住人口全覆盖。比如，《国家新型城镇化规划(2014-2020年)》《“健康中国2030”规划纲要》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》等一系列规划文件，提出推进流动人口基本公共服务均等化，健全老年人的健康养老服务。按照流动人口基本公共服务均等化要求，各地加快推进流动人口健康服务供给，如家庭医生签约服务，努力做好健康宣传教育，加强基层卫生能力建设等，努力提高流动人口在流入地的卫生健康服务水平。医疗卫生作为基本公共服务的重要组成部分，提供健康管理、健康教育、疾病预防等服务，是流动老年人口在流入地健康幸福生活的重要保障。那么，当前我国流动老年人口在流入地享受健康服务状况如何？他们在流入地的居留意愿状况如何？流入地的健康服务供给是否对流动老年人口继续留在本地起到了促进作用？研究这些问题有助于掌握新时期流动老年人口居留意愿的特征规律，认识健康服务对流动老年人口居留意愿的影响，能够为积极应对人口老龄化、制定完善健康服务管理政策和强化流动老年人口居留意愿提供科学依据。为此，本文利用2017年全国流动人口动态监测调查数据，考察流动老年人口在流入地的居留意愿和享受健康服务的状况，分析流入地的健康服务对流动老年人口居留意愿的影响。

2 文献评述

长期以来，流动人口在流入地的居留意愿是人口研究的热点问题。针对流动老年人口居留意愿状况和特征，国外学者主要从生命历程角度分析了老年人口的迁移行为，发现老年人口在迁入地的居留意愿较强，他们主要从城市向小城镇或农村地区迁移，在迁入地具有居住稳定的特征[1][2]。老年人口主要因地域环境、社区条件、生活成本、地方财政税收政策、丧偶或疾病等原因而发生迁移[3][4][5][6]。随着我国流动老年人口规模的壮大，他们在流入地的居留意愿得到了学者们的积极关注和研究。学者们利用西安市858名迁居老人调查数据，分析发现63.85%的迁居老人愿意长期留下来养老[7]；利用2015年全国流动人口动态监测调查数据，分析发现超过2/3的流动老年人口打算在迁往地长期居留，这些流动老年人口主要是从农村向城市、小城镇向大城市进行流动，且存在低龄、高学历、城市的老年人口流动较农村活跃等特征[8][9]。

目前，针对流动老年人口居留意愿影响因素分析还比较少，有学者利用2013年浙江省4个城市的调查数据，分析了文化资本、经济资本、社会资本及社会人口特征对流动老人居留意愿的影响[10]；利用海南省调查数据，发现流入地的空气及环境质量是影响“候鸟式”异地养老的重要原因[11]；利用2015年全国流动人口动态监测调查数据，研究发现个体特征、家庭特征、流入地的地域特点及制度因素对流动老年人口的居留意愿存在影响，其中在流入地建立健康档案有利于提高流动老年人口的居留意愿[12]；流动原因是流动老年人口居留意愿的重要影响因素，发现养老型、务工型、保姆型以及其他型老年人的长期居留意愿依次降低[13]。

针对健康服务与流动人口居留意愿的研究主要从公共服务整体视角来展开。优质的公共服务是形成人口吸引力的重要因素，也是留住人口的重要保障。研究发现，健全的公共卫生服务体系是人口迁移的重要动力[14][15][16]，城市的公共服务为流动人口融入当地提供了更多机会和便利，对流动人口居留意愿有积极促进作用,是影响流动人口居留城市的长期因素[17][18]，其中大城市公共服务对流动人口的吸引力明显强于小城市[19]。获得了公共服务的流动人口更偏向于在流入地继续留下来[20][21][22]，如拥有流入地医疗保险的流动人口居留意愿更加强烈，参加城镇职工医疗保险的流动人口居留意愿比参加城镇居民医疗保险的流动人口强[23][24]。也有学者指出，公共服务对人口流动的影响很小，如公共服务对家庭居住的选择影响并不明显[25][26]。另外，公共卫生服务的供给差异，使流动人口与城市居民面临待遇差别，削弱了流动人口的居留意愿[27][28]，提升公共服务满意度能显著增强流动人口的居留意愿[30]。推进流动人口基本公共服务均等化，加大医疗卫生服务资源供给，使得越来越多的流动人口享受到与流入地市民相同的医疗卫生服务，有效增强了流动人口的城市居留意愿[31]。针对基本公共卫生服务利用方面，分析发现目前我国流动人口基本公共卫生服务利用率偏低，慢性病患者健康管理服务的覆盖率偏低，主要存在服务水平低、服务项目不均、流动人口认识不足等问题[32][33]；居住年限、流动原因、社会交往、医疗保险类型等因素会影响健康服务利用水平[34]。

综上所述，现有研究发现流动老年人口在流入地具有较强的居留意愿，但是针对他们的居留意愿影响因素分析还比较少，且主要探讨了个体、家庭、经济社会和流入地气候环境等影响因素，还未深入讨论流入地的健康服务对流动老年人口居留意愿的影响。而且，已有研究衡量健康服务主要通过是否建立居民健康档案这一单一指标，聚焦流动人口群体，考察综合的、多维度的健康服务对流动老年人口居留意愿影响的研究还十分少。对流动老年人口自身而言，由于年龄的特征属性，导致他们对健康服务的关注强于其他年龄的流动人口，这意味着享受健康服务状况可能对他们的居留意愿产生明显影响。根据国家规定的14项基本公共服务项目，选取与老年人健康密切相关的服务项目，即城乡居民健康档案管理、健康教育和慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)等，并且考虑流动老年人口在流入地就医的可及性和便利性，从居民健康档案建立、慢性病健康教育和就医距离等三个方面衡量流动老年人口在流入地享受的健康服务。基于此，本文主要考察流动老年人口在流入地的居留意愿状况，建立居民健康档案、健康教育和就医距离等健康服务状况及其对居留意愿的影响。

3 数据来源与统计性描述

3.1 数据来源

本文数据来源于原国家卫生和计划生育委员会组织实施的“2017年全国流动人口动态监测调查”，重点使用调查问卷(A)的数据。流动人口问卷(A)的调查对象为在本地居住1个月及以上、非本区(市、县)户口的15周岁及以上的男性和女性流动人口，样本容量为169989个。该数据样本容量大，涵盖较为详细的流动人口个体特征、家庭特征、流动与居留意愿、健康与公共服务、社会融合等信息，为本文研究奠定了数据基础。本文考察的对象是流动老年人口，同时结合目前主要针对流入6个月及以上的流动人口建立居民健康档案，故选择流入时间为6个月及以上、60周岁及以上的流动老年人口样本，再剔除缺失值样本，最终得到流动老年人口样本容量为5953个。

3.2 变量说明与统计性描述

本文考察的是健康服务对流动老年人口居留意愿的影响，被解释变量为流动老年人口居留意愿，核心解释变量为健康服务，包括居民健康档案、健康教育和就医距离等3个解释变量。根据调查问卷，将被解释变量设置为二分类变量，将没有想好是否继续留在本地合并至没有打算继续留在本地，得到没有打算继续留在本地和打算继续留在本地两个分类，并赋值为0、1。解释变量说明如下：

(1)健康档案，衡量流动老年人口是否建立了居民健康档案。调查询问了被访者“本地是否给您建立了居民健康档案？”，将其设置为二分类变量，即未建立健康档案和建立健康档案，并赋值为0、1。

(2)健康教育，衡量流动老年人口是否接受了健康教育。调查询问了被访者“过去一年，您在现居住村/居是否接受过以下方面的健康教育，包括慢性病防治、职业病防治、性病和艾滋病防治、生殖健康与避孕等”。由于老年人疾病以慢性病为主，故选取是否接受了慢性病防治健康知识教育进行衡量，并将其设置为二分类变量，即未接受健康教育和接受健康教育，并赋值为0、1。

(3)就医距离，通过流动老年人口就医路程所花费的时间进行衡量。调查询问了被访者“从您居住地到最近的医疗服务机构(包括社区卫生服务中心、村居医务室、医院等)需要多长时间？”，将就医路程所花费的时间划分为15分钟以内、15-30分钟和30分钟以上，并设置3个虚拟变量分别表示。

(4)本地住房状况。问卷中“您现住房属于下列何种性质?”，认为较好的住房包括已购政策性保障房、已购商品房、自建房，即拥有产权的住房，赋值为1；而较差的住房包括租住单位/雇主房、租住私房、政府提供廉租房、政府提供公租房、单位/雇主提供免费住房、借住房、就业场所、其他非正规居所等，赋值为0。在本地拥有住房，可能促使流动老年人口更愿意继续留在本地[35][36]。

(5)流动原因。调查询问了被访者本次流动原因，将其归纳为4类，即经济原因、家庭原因、异地养老和其他原因，并设置4个虚拟变量分别表示。不同的流动原因，流动老年人口可能表现出差异化的居留意愿，如养老原因的流动老年人口更倾向于继续留在本地，而经济原因的流动老年人口居留稳定性相对较差[37]。

(6)参加本地医保。问卷中“您目前参加了下列何种社会医疗保险，包括新型农村合作医疗保险、城乡居民合作医疗保险、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和公费医疗，以及医疗保险是在本地还是户籍地，或者是其他地方？”，由此设置虚拟变量，表示是否参加了本地社会医疗保险。流动老年人口在本地参加医保，能够促使他们继续留在本地[38][39]。

(7)本地交往状况。问卷中“您业余时间在本地和谁来往最多(不包括顾客及其他亲属)”，将其归类为同乡人、本地人和外乡人、很少与人来往，并设置3个虚拟变量分别表示。流动老年人口主要与本地人和外乡人交往，说明他们在本地融入得较好，可能促使他们更愿意继续留在本地[40]。

根据流动老年人口居留意愿变量设置情况，采用二元logit模型实证检验健康服务对流动老年人口居留意愿的影响。为避免异方差降低估计效率，采用稳健标准差logit模型估计。流动老年人口居留意愿是人口的自身基本特征、家庭和经济社会等诸多因素综合影响的结果。模型还选取了其他控制变量，包括性别、民族、年龄、婚姻状况、户口类型、受教育程度、流动范围、流入时长和流入区域。各个变量的描述性统计如表1所示。

数据显示(表1)，84.0%的流动老年人口打算继续留在本地居住生活，相比2015年调查数据显示的约2/3的流动老年人口打算继续在流入地居留，近年来流动老年人口居留意愿明显强化，更多的流动老年人口愿意在流入地居住生活，这可能得益于近年来新型城镇化建设，流动人口公共服务供给更加充分，以及流动老年人口群体居留的特殊性有关。从流动老年人口居民健康档案来看，仅有32.8%的流动老年人口建立了居民健康档案，说明大部分流动老年人口在流入地的卫生医疗机构中还未建立健康档案，流动老年人口居民健康档案的覆盖水平还不高。从流动老年人口健康教育来看，40.3%的流动老年人口在流入地接受了健康教育，仍然有大部分流动老年人口在流入地未接受健康知识教育。从流动老年人口就医距离来看，75.4%的流动老年人口15分钟以内能从居住地到达最近的医疗服务机构，花费15-30分钟的占21.4%，花费30分钟以上的占3.1%，说明超过96%的流动老年人口能够在30分钟以内到达最近的医疗服务机构，医疗服务机构覆盖水平较高。总体来看，当前流动老年人口建立居民健康档案和接受健康教育水平还不高，但医疗服务机构覆盖较好，带来了明显的就医便利性。

表1 主要研究变量描述统计表

4 实证结果与分析

本部分分析了健康服务对流动老年人口居留意愿的实证检验结果，并考察了城镇和农村、城市类别两个维度的健康服务对流动老年人口居留意愿影响及其差异。

4.1 基本回归

表2分别给出了居民健康档案、健康教育和就医距离对流动老年人口居留意愿影响的回归结果。分析发现：

(1)流动老年人口在流入地获得健康服务，有利于促使他们继续留在本地。对建立居民健康档案而言，在5%的显著性水平下，建立居民健康档案对流动老年人口居留意愿的回归系数为0.175，说明在流入地建立了居民健康档案能够提高流动老年人口继续在本地居住的可能性。建立完整、真实的健康档案，有助于卫生服务机构了解居民的健康状态，能够及时为居民提供有针对性的卫生健康服务，提高流动老年人口的健康水平，这使得他们愿意继续在本地居住。

对健康教育而言，在1%的显著性水平下，接受健康教育对流动老年人口居留意愿的回归系数为0.237，说明在流入地接受了慢病防治等健康知识教育有利于强化流动老年人口居留意愿。接受疾病预防等健康科学知识，养成良好卫生习惯和健康生活方式，能够满足流动老年人口对健康养老的美好需求，从而能够使他们更愿意继续留在本地。

对就医距离而言，相比就医距离花费30分钟以上，在5%的显著性水平下，就医距离花费时间15分钟以内，能够促进流动老年人口继续留在本地居住生活；在10%的显著性水平下，就医距离花费时间15-30分钟，也能够促进流动老年人口继续留在本地居住生活，说明流动老年人口在流入地能够在较短的时间内到达医疗卫生服务机构，能够提高其居留意愿。比较就医距离花费时间15分钟以内和15-30分钟的系数，发现就医距离花费时间15分钟以内对流动老年人口居留意愿的影响大于就医距离花费时间15-30分钟，且系数显著性更高，说明更短的就医距离更可能强化流动老年人口的居留意愿，花费时间越短，居留意愿的强化作用越强。对比居民健康档案、健康教育和就医距离，发现就医距离的远近对流动老年人口居留意愿的影响最大，建立居民健康档案的影响最小，这可能主要是目前便利的医疗服务圈更能让他们继续留下来，而从建立居民健康档案中没有享受到高效优质的健康服务。

(2)观察控制变量回归结果，发现表2中3个模型的回归结果基本一致。对年龄而言，相比60-64岁流动老年人口，在5%的显著性水平下，65-69岁流动老年人口具有更弱的居留意愿，更高年龄的流动老年人口更不愿意留下来，仍具有明显的“叶落归根”的观念。对受教育程度而言，相比小学及以下流动老年人口，在5%的显著性水平下，具有中学和中专学历的流动老年人口具有更强的居留意愿，更愿意继续在本地留下来。对流动原因而言，相比经济目的而流动的老年人口，因家庭流动、异地养老等原因流动的老年人口能够促使他们继续留在本地，其中因异地养老而流动的老年人口比家庭随迁的老年人口更愿意继续留在本地，说明打算在流入地养老的老年人口的稳定性更强。对本地交往状况而言，相比较少与人交往，流动老年人口在流入地较多地与本地人或者是外乡人交往能够提高其居留意愿，但是与同乡人交往却没有明显提高其居留意愿，这可能是与本地人或外乡人交往建立了本地的交际生活圈，在流入地融入较好，进而有利于他们继续留在本地。对流入区域而言，相比流入东部地区，流动老年人口更不愿意在中部地区和西部地区留下来，反之，流动老年人口更愿意在东部地区留下来。在1%的显著性水平下，少数民族、非农业户口、省内流动、拥有本地医保的流动老年人口更愿意继续留在本地。在0.1%的显著性水平下，流入本地时间越长，流动老年人口越可能继续留在本地，在流入地拥有较好住房条件也能够促使流动老年人口继续留下来。

表2 健康服务对老年流动人口居留意愿影响的回归结果

4.2 分城乡的实证分析

由于农村和城镇的基本公共服务供给水平和能力存在差异，可能对流动老年人口居留意愿产生不同的影响。目前，城镇健康服务供给水平高于农村，流动老年人口在城镇享受的健康服务要优于农村。将样本划分为流入城镇和农村两个子样本，表3为分城乡的健康服务对老年流动人口居留意愿影响的回归结果。对建立居民健康档案而言，在5%的显著性水平下，老年人口流入城镇，建立居民健康档案能够让他们更愿意继续留在本地，而流入农村的老年人口的居民健康档案回归系数并不显著。对健康教育而言，在5%的显著性水平下，老年人口流入城镇，接受健康教育有助于提高他们的居留意愿，同样流入农村的老年人口接受健康教育也能提高他们的居留意愿，但显著程度有所下降。对就医距离而言，在5%的显著性水平下，老年人口流入城镇，相比就医距离花费30分钟以上，花费15分钟以内的流动老年人口更有可能继续在本地留下来；花费15-30分钟的流动老年人口继续在本地留下来的可能性有所提高，但显著程度有所下降。对流入农村而言，无论是花费15分钟以内，还是花费15-30分钟的就医距离均未对流动老年人口居留意愿产生影响。

表3 分城乡的健康服务对老年流动人口居留意愿影响的回归结果

综合来看，流入城镇的老年人口，在流入地建立居民健康档案、接受健康教育和拥有更便利的就医距离，均能让他们更愿意继续留在本地，而流入农村的老年人口接受健康服务对他们的居留意愿并未产生明显影响。这主要是城镇卫生健康服务较好，对流动老年人口继续留下来产生了明显吸引。流入农村的老年人口，未能享受到良好的健康服务和便利的就医条件，除提供的健康知识教育外，建立居民健康档案和目前的就医距离并未对他们继续留在本地没有产生明显的积极影响，反映了未来需要继续加强农村健康服务能力建设。

4.3 分城市类别的实证分析

不同类别城市的基本公共服务配置能力和水平存在差异，对老年流动人口居留意愿可能产生不同的影响。一般而言，城市等级越高，基本公共服务配置能力越强，健康服务能力和质量也越高。将样本划分为直辖市、省会城市与计划单列市和一般城市等3个子样本，表3为分城市类别的健康服务对老年流动人口居留意愿影响的回归结果。在5%的显著性水平下，流入直辖市的老年人口，建立居民健康档案将能提高他们的居留意愿，而对流入省会城市和计划单列市、一般城市的老年人口并未产生显著影响，这可能是与直辖市能够根据建立的居民健康档案提供优质、综合和连续的健康服务有关。对健康教育而言，流入直辖市、一般城市的老年人口，接受健康教育能够提高其居留意愿，而流入省会城市与计划单列市的老年人口接受健康教育却不能明显强化其居留意愿。对于就医距离而言，流入直辖市的老年人口，相比就医距离花费30分钟以上，花费15分钟以内、15-30分钟的流动老年人口均更可能继续在本地留下来，并且15分钟以内就医距离对流动老年人口居留意愿的影响要大于15-30分钟，也说明在直辖市近距离的就医条件更可能促进流动老年人口留下来；就医距离对流入省会城市和计划单列市、一般城市的老年人口居留意愿并未产生显著影响。

综合来看，流入直辖市的老年人口在流入地建立居民健康档案、接受健康教育和拥有更便利的就医距离，均能够强化他们的居留意愿，而流入省会城市和单列市、一般城市的老年人口并未因享受相应的健康服务而让他们更愿意留在本地，说明目前省会城市和单列市、一般城市等提供的健康服务并未对流动老年人口形成吸引力，反映了需要继续加强这些城市的健康服务资源供给。

5 结论与启示

本文利用2017年全国流动人口动态监测调查数据，从建立居民健康档案、健康教育和就医距离等3个方面分析了健康服务对流动老年人口居留意愿的影响，主要结论如下：

表4 分城市类别的健康服务对老年流动人口居留意愿影响的回归结果

第一，我国流动老年人口在流入地的居留意愿较强，超过八成的流动老年人口打算继续留在本地居住生活。他们在流入地享受健康服务的水平并不高，不到1/3的流动老年人口建立了居民健康档案，约四成的流动老年人口接受了健康教育。超过3/4流动老年人口能在15分钟内到达最近的医疗服务机构，说明15分钟医疗服务圈建设覆盖水平较高，为就医带来了较大的便利性。

第二，流动老年人口在流入地建立居民健康档案、接受健康教育和拥有更短的就医距离，均能够强化他们在流入地的居留意愿。在健康档案的积极作用方面，与以往研究结论一致。不同的健康服务对流动老年人口居留意愿的影响存在差异，就医距离的远近对流动老年人口居留意愿的影响最大，更为便利的医疗服务圈更能让他们留下来，建立健康档案对流动老年人口居留影响最弱，这可能与当前还未高效利用居民健康档案发挥居民健康服务管理有关。

第三，建立居民健康档案、接受健康教育和拥有更短的就医距离让流入城镇的老年人口更愿意继续留在本地，而对流入农村的老年人口居留意愿并未产生显著影响。流入直辖市的老年人口在流入地建立居民健康档案、接受健康教育和拥有更便利的就医距离，也都能够提高他们的居留意愿，而对流入省会城市、计划单列市和一般城市的老年人口居留意愿并未产生显著影响。究其原因，可能是农村地区，省会城市、计划单列市和一般城市的健康服务还未跟上，还没有对流动老年人口形成明显吸引。

当前，国家高度重视流动人口生存发展问题，积极推进户籍制度改革，促进基本公共服务均等化，推动基本公共卫生服务覆盖常住人口也就成为推动新型城镇化建设的重要内容。2017年全国流动人口动态监测调查数据显示，目前仍有约2/3的流动老年人口未建立居民健康档案，约六成的流动老年人口在流入地未接受健康教育，还有1/4的流动人口就近就医距离在15分钟以上，表明针对流动老年人口的健康服务供给还明显不足，仍需要继续加强健康方面的基本公共服务均等化。流动老年人口的老年属性决定了他们对健康服务的强烈关注和巨大需求，本文发现，接受健康服务能够促使他们继续留在流入地。然而，由于高质量的健康服务供给不足等原因，在农村地区，以及省会城市、计划单列市、中小城市等城市的健康服务并未强化他们的居留意愿。这意味着未来需要继续推动流动人口基本公共卫生健康服务均等化，全面落实国家规定的公共卫生服务项目，推动各地做好流动老年人口健康档案建立、慢性病防控、心理健康、健康知识宣传等工作，引导流动老年人口主动参与健康服务，切实提高居民健康档案建立、健康宣传的覆盖水平，促进他们能享受公平可及、系统连续的健康服务。优化基层卫生服务机构布局，继续推进更加便利的医疗卫生服务圈建设，提供更高质量的公共卫生和基本医疗服务。

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