一例强迫与焦虑心理咨询案例报告

周冬梅

摘要：通过对来访学生的问题描述进行分析，确定来访者的问题属于高中生常见的心理问题，强迫与焦虑症状为中度。在与来访学生进行沟通协商后确定咨询方案，运用认知行为疗法对其进行焦虑情绪调节，运用“暴露—反应预防”改善来访者强迫症状。通过咨询，来访学生的焦虑情绪和强迫状态得到了基本解决，达到了良好的咨询效果。

关键词：强迫;焦虑;认知行为疗法

中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2022）08-0040-03

一、案例概况

来访学生小林（化名），男，16岁，高一年级在读学生，身高1米65，体态正常。

小林出生于2004年，母亲怀孕足月生产，发育正常。在家中排行老大，有一妹妹比其小5岁，在某乡镇学校读小学。父母经营小生意，为个体经营户。家庭经济状况良好，父母感情和睦。

小林3岁前同爷爷奶奶居住，爷爷古板，奶奶喜欢唠叨。3岁后由父母接到身边一直照料至今，媽妈性格固执，但对子女比较溺爱;爸爸是个急性子，爱发脾气。小林5岁左右得过哮喘，之后肠胃不好，从那以后就常常自觉身体不好。

二、主述和个人陈述

（一）来访学生主诉

首先是焦虑、紧张。小林感觉自己疫情期间的学习比较懒散，导致入校学习一个月，就开始异常紧张和焦虑，学习压力很大。与此同时，小林觉得疫情防控期间学校排队错峰吃饭很耽误时间，因为非常看重成绩，周考成绩不理想，小林都会郁闷很久，害怕别人对自己的负面评价。

其次是强迫，追求完美。小林希望自己的物品完美无缺，有点小破损都觉得很遗憾，例如写字时如果没有封口，就会觉得很难受，必须把口封上;走在路上，如果不小心把左脚的鞋子弄响，那就一定要把右脚的鞋子故意弄响，才会觉得平衡。

（二）来访学生自我陈述

从小我就比较内向，不喜欢和同学、朋友一起玩，对于亲戚，我也不愿意多打招呼。但是很在意别人对自己的看法，担心负面评价，害怕别人看不起我。

成绩考得不好，我会出现烦躁不安症状，总感觉紧张、焦虑。近期噩梦多，易醒，醒后感觉头痛、疲劳，全身无力，有酸痛感。上课时注意力不能集中，我感觉自己记忆力也不好，内心痛苦。不喜欢夏天，觉得自己身体不好和夏天的炎热有很大关系，担心两年后夏天的高考。焦虑紧张的时候，我会有很多强迫行为和想法。

三、心理评估

根据病与非病的三原则，来访学生的知情意是统一的，对自己的心理问题有自知力，求助意愿较为强烈，无幻听、幻视和妄想等精神病性症状，可以排除精神疾病。

来访学生表现为焦虑，是对将来现实情景的过度担心，当他已清楚潜在的不利后果，焦虑性的思维会停止，排除焦虑症。来访学生虽然情绪低落，对未来悲观，但没有抑郁症的特征性症状，如严重情绪低落、兴趣减退、行动迟缓等，可以排除抑郁症。来访学生的症状持续时间为一年，加重一个月，社会功能有所降低（饮食、睡眠受影响）但尚未损坏，有中度的情绪表现（抑郁、焦虑、强迫），对思维逻辑无影响，属于严重心理问题范畴。

四、心理测量结果

采用SCL-90症状自评量表评估，来访学生测试得分如下：总分为138;阳性项目数为54;阴性项目数为26;项目均分为2.56。（如表1）

强迫症状（中度）：主要指来访学生那种明知没有必要但又无法摆脱的无意义的思想、冲动、行为等表现，还有一些比较一般的感知障碍（如“脑子变空了”“记忆力不行”等），也反映在这一因子中。

焦虑（中度）：包括一些通常临床上明显与焦虑症状相联系的症状与体验。一般指无法静息、神经过敏、紧张等症状，以及由此产生的躯体征象 （如震颤）。那种游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，它还包括一个反映“解体”的项目。

五、咨询目标确定

根据以上心理评估与测量，确定如下咨询目标。

近期目标：缓解焦虑情绪，改善睡眠和饮食状况。

远期目标：改善来访学生的强迫思维和行为，完善来访学生的个性品质，促进来访学生的心理健康和发展。

六、咨询过程

第一阶段：建立有效的咨询关系，以来访学生为中心，倾听、共情为主，积极关注。

让来访学生慢慢梳理生活中的主要事件，分析自己对事件的应对办法，辅导老师用倾听、共情、积极关注的态度，让来访学生觉得被了解、重视、关心，从而信任辅导老师，愿意开放经验，与辅导老师一起探索问题。由于从小和爷爷奶奶生活在一起，来访学生大多时间跟随爷爷奶奶做农田的事，没有和院子里的小朋友一起玩耍，加上爷爷比较严厉，所以性格从小就比较内向，没有和同龄人交往的技巧。后期和父母生活中，由于身体原因，妈妈对其有过度保护，导致来访学生对于挫折的耐受力很差，父亲的暴躁让来访学生变得敏感，对问题的出现也常常归因为不可改变的外因（如天气、饮食等），觉得自己没办法改变现状，从而导致对自己的状态没有掌控感。当不利于来访学生的事情发生时，没有处理办法;当有利于自己的事情发生时，患得患失。

第二阶段：运用认知行为疗法，对来访学生进行焦虑情绪调节。

16岁是自我同一性形成的关键时期，也是价值观、人生观形成的重要时期，但是由于这个年龄段的不成熟性，导致来访学生的想法过于片面。

认知行为疗法之父埃利斯认为，让人们产生困扰的不是事件本身，而是人们对这些事情的想法。认知行为疗法是一种短期治疗的方式，它更多关注“现在”而非过去。经过第一阶段建立良好关系后，针对来访学生的焦虑紧张情绪，辅导老师通过认知行为疗法同来访学生进行新的探讨。辅导老师首先向来访学生介绍情绪ABC基本理论，使来访学生明白自己情绪困扰的根本原因在于想法和信念的不合理，并说明其不合理信念与紧张、焦虑情绪之间的关系。其次，帮助来访学生找出不合理信念并进行质辩。对来访学生的“夏天是不幸运的”“别人根本看不起自己”“自己的身体很不好所以导致学习不好”等信念进行澄清与质辩，指出这些想法具有灾难化、极端化、绝对化等特点，辅导老师同来访学生一起对这些不合理的信念进行辩论，帮助来访学生认清其信念的不合理性，并放弃这些不合理的信念。并帮助来访学生建立新的合理观念，用合理观念代替不合理的思维方式，避免来访学生陷入负面情绪的恶性循环。

最后，建立新的合理觀念后，给来访学生指派认知家庭作业，在生活中遇到引起焦虑、紧张情绪的事件后，列出事件，找出不合理信念，质疑辩驳，产生新的合理想法，如用“可能”代替“必须”，用“最好”代替“应该”，用“偶尔”代替“绝对”。通过新的信念和自我暗示，来访学生会用不同的方式去思考和行动，这也会带给来访学生不同的感受和动力。

第三阶段：运用“暴露—反应预防”，改善来访学生的强迫想法和行为。

来访学生的“希望自己的物品完美无缺，有点小破损都觉得很遗憾”“自己写字，如果没有封口，就会觉得很难受，必须把口封上”“走在路上，如果不小心把左脚的鞋子弄响，那就一定要把右脚的鞋子故意弄响，才会觉得平衡”等，都属于强迫想法和强迫行为，或多或少地影响了他的正常生活，这也是来访学生主诉的问题。针对来访学生这一状况，在认知行为改变的基础上，辅导老师采用“暴露—反应预防”来改善来访学生的强迫状态。“暴露—反应预防”是让来访学生想象能够引起强迫行为的情景或让其真的暴露于引起强迫行为的情景，此时将引起来访学生强烈的情绪反应（焦虑、紧张不安、愤怒等），来访学生为了抵制这些情绪，会采用强迫行为来缓解紧张情绪。如果此时容许来访学生采取强迫行为，则来访学生的焦虑和冲动将立即下降;如果不让其进行强迫行为，而指导其进行放松练习，则一段时间后，不适和冲动也会逐渐降低，从而实现对强迫行为这一“反应”的预防，通过反复练习将最终实现强迫症状的缓解。

首先，辅导老师让来访学生通过深呼吸和渐进式肌肉放松等方法进行常规的放松练习。其次，辅导老师和来访学生一起列出引起强迫行为的情景，并对每一项进行恐惧等级评分，越恐惧越回避则评分越高。进行0到10的评分，0分代表“一点恐惧或焦虑都没有”，10分代表“极度的恐惧或焦虑”。最后，来访学生在辅导老师的引导下，按从低分到高分排序，逐步进行想象暴露和现实暴露。首先设定初次暴露的等级，与来访学生协商，从来访学生可以忍受的水平开始，重复暴露、练习，直到恐惧和焦虑的等级减半，才可以尝试进入下一个等级。在暴露中不要回避，要试着忍受这个过程中产生的焦虑、恐惧及其他的各种不舒服，用放松的方式替代。

六、咨询效果评估

（一） SCL-90症状自评量表后测

后测结果为：总分为110;阳性项目数为49;阴性项目数为31;阳性项目均分为2.24。

前后对比发现，来访学生的焦虑情绪明显得到缓解，强迫状态得到改善。

（二）来访学生自我评估

通过咨询，来访学生的焦虑情绪得到了缓解，了解了不合理想法和信念对情绪、学习的影响，在现实生活中会继续使用ABC方法改善自己的情绪状态。咨询后，强迫状态也在逐步消失，心情平静了许多，失眠现象消失了，在夏天也能平静地学习、生活，自信心提高了很多，且开始尝试结交新的朋友。

（三）辅导老师评估

咨询的近期和远期目标基本实现，来访学生的焦虑、紧张状态得到了有效缓解，强迫行为和想法基本消除，对身体的关注更少，将更多的注意力用于学习和生活，咨询效果良好。

编辑/张国宪 终校/卫 虹