花宝金教授基于调气解毒法论治癌性疼痛

郑广达 汤怡婷,2 陈玉鹏,2 栾美琪 鲍艳举 花宝金

(1 中国中医科学院广安门医院，北京，100053； 2 北京中医药大学，北京，100029； 3 黑龙江中医药大学药学院，哈尔滨，150040)

癌性疼痛是恶性肿瘤患者的主要伴随症状之一，在新诊断为癌症的患者中疼痛的发生率为30%～50%，而晚期癌症患者疼痛的发生率高达70%～90%[1]。据不完全统计，约56%～82.3%的癌性疼痛没有得到有效的治疗[2-3]。癌性疼痛的病因一方面是肿瘤细胞浸润、转移、扩散或压迫有关组织导致，另一方面可能由于手术、放疗或者化疗的并发症或神经毒性导致，给患者带来了包括躯体、心理、精神的多重痛苦和经济压力。对于癌性疼痛的治疗，目前广泛使用世界卫生组织推荐的“三阶梯止痛方法”，在一定程度上可缓解癌痛的发生，但一些止痛药临床效果并不令人满意，而且部分阿片类药物如吗啡具有依赖性及成瘾性，可能会出现便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，临床使用具有一定的局限性[4]。患者存在对“止痛药”成瘾性的恐惧导致依从性较差。因此，癌性疼痛仍是我们面临的棘手问题。中医药具有整体论治、标本兼治的优势，荟萃分析研究显示中西医结合观察组与西医组比较，可明显提高镇痛疗效、改善癌痛患者生命质量和降低镇痛药物不良反应[5]。

花宝金教授系岐黄学者、全国优秀中医临床人才,全国中医肿瘤重点学科、重点专科带头人，主任医师,博士研究生导师。从事中医临床肿瘤20余年,在癌性疼痛治疗方面积累了丰富的经验，临床擅用调气解毒法论治癌性疼痛，健脾益气斡旋升降、梳理肝气调畅气机、化痰逐瘀通络散毒疗效较佳。

1 癌痛的中医病机

癌症疼痛不是单纯的实证或虚证，病机复杂，尚未形成统一的认识。但目前大多数学者认为不外“不通则痛”“不荣则痛”。二者互相影响，互为因果。

1.1 正气本虚为癌痛发作的内因 《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，又云：“正气存内，邪不可干。”《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”恶性肿瘤的根本原因在于气血亏虚，正气不足，邪阻经脉，导致气滞、血瘀、湿毒、痰结等有形之邪聚而形成癌毒，本虚标实贯穿于疾病的全过程。

花宝金教授认为正虚是导致癌性疼痛发病的根本原因[6]。正气亏虚，气血不得濡养，脏腑经络不通，反之，脏腑经络受阻又会加重肿瘤患者的正气不足，气血亏虚，致不荣则痛，而且肿瘤放化疗使用的药物多是大毒之品，可伤及人体阳气，造成元阳亏损，温煦不足，推动无力，阳气不能达于四末，阴血内虚不能充盈血脉，遇寒则营血凝滞，出现手足麻木、疼痛等症状。因此，针对癌性疼痛的核心病机，中医辨证属气血亏虚，营卫失和，血行涩滞，筋脉失养，治宜益气活血，温经止痛。中医证候研究证实癌痛患者中医证型以正虚为主[7]。

1.2 癌毒内蕴为癌痛发作的原因 肿瘤因癌毒致病，癌毒是在正虚的基础上发展而成，正虚为癌毒形成的先决条件[8]。癌毒为正气亏虚及各种病理因素相互搏结的基础上内生而成的一类特异性致病因子，邪盛生毒，毒必附邪，反复搏结而致病[9]。正气不充，气不布津，聚而成痰湿，湿性重浊黏滞，阻遏气机，郁久化热，热盛生毒,湿热合而为患，湿热内蕴，湿毒结聚，日久积滞而成有形之肿块，邪阻经脉，经气不畅，筋脉失舒，气血运行障碍而疼痛；湿热积聚日久，邪盛正衰，气结血停加之内热煎灼津液而成瘀，气郁痰凝湿浊血瘀相互搏结，邪气内盛，痰瘀内热等病邪胶着难解，恶性循环使气血亏虚，脏腑经脉失于温养濡润而疼痛，即“不荣则痛”。同时随着病情的进展，邪毒肆虐，损伤脏腑，耗竭气血，从而因病致损，进一步加重了郁、痰、瘀的结聚，促进癌毒的化生[10]。国医大师周仲瑛[11]认为癌病为患必夹毒伤人，癌毒留结、流注是肿瘤发生发展的主要病机，癌毒与痰瘀相搏致使经络壅滞不同，癌痛乃生。

1.3 气滞于内为癌痛发作的诱因 《金匮勾玄·六郁》曰：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”情志不遂、外邪侵袭，气机郁结，阻滞经络，经气不利，化生癌毒，为癌痛发作的诱因[12]。肝主疏泄，是人体气机升降出入的枢纽，其中肝癌癌痛在古代中医典籍多有论述，《脉经·平五脏积聚脉证》云“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛……身无膏泽……爪甲枯黑”，《灵枢·胀论》曰“肝胀者，胁下满而痛引小腹”。肝气郁结亦可导致癌毒形成，引起疼痛家居，正如《外科正宗》云：“忧郁伤肝，思虑伤脾……致经络痞惫，聚结成核……日后肿如堆粟，或如覆碗，色紫气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，高者若泛莲，疼痛连心。”朱震亨《格致余论》载“忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气积滞，遂成隐核”,可见癌肿与情志内伤、气滞于内密切相关。张介宾云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”[13]人体的生理活动有赖于气机升降出入的推动。若气机升降失调则气、血、津液代谢失常，痰、瘀、毒等内生日久则化生癌肿，阻滞经络，加之耗伤气血，机体失于濡养，导致癌痛。有学者通过数理统计学方法对中医药诊治癌性疼痛相关文献分析研究证实气滞是癌性疼痛的基本证素[14]。

2 癌性疼痛治疗观

2.1 健脾益气，斡旋升降 《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生。”脾胃为后天之本，水谷经脾胃进行消化、吸收的过程转换为营卫气血津液，从而灌溉脏腑经络，营养四肢百骸。《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”脾胃虚弱，气血亏虚，正气不足，邪阻经脉，本虚标实贯穿于肿瘤的全过程。素体脾胃虚弱，加之化疗药物多为大毒之品损伤脾胃，责之于脾失运化，胃失受纳，气血生化乏源，机体失养而痛。花宝金教授强调癌性疼痛为虚损性疾患，脾胃气虚存在于疾病的全过程中，临床常见畏寒、手足麻木、肢体疼痛、纳呆食少、神疲乏力、面黄、消瘦、舌淡体胖、脉细弱等，所以健脾益气应贯穿治疗的始终，临床中常以黄芪桂枝五物汤化裁以健脾益气，和营止痛。用药多选黄芪、桂枝、当归、白芍、生姜、大枣、党参、白术、炒麦芽、炙甘草等，黄芪甘温，健脾益气，气足则运血有力，配伍党参、白术健运脾胃，增强补气之功；桂枝温经散寒，芍药养血和营止痛，当归养血兼能活血，三者合用温经养血通脉，开辟气血津液输运之通路；生姜辛甘发散，助桂枝之温阳通脉之功；大枣甘温，养血益气以资黄芪、芍药之力；炒麦芽、炙甘草顾护中焦，调和诸药。脾胃为气机升降之枢纽，升清降浊，纳运以健。肿瘤患者多久病缠绵，中焦失司，致气机升降失调，脾清不升，胃浊不降，气机壅滞，湿浊停聚，瘀血内停阻滞经络，不通则痛。治疗过程中应注重调节气机升降，升降得宜则气机调畅，疼痛则减。治疗中尤为注重升降药物的配伍，健脾益气的黄芪、党参配以主升之葛根及主降之莱菔子调畅气机，化湿健脾配苍术主升及厚朴主降。临床研究发现具有健脾益气功效的补中益气汤加味联合三阶梯止痛疗法可显著降低C反应蛋白、5-羟色胺、前列腺素E2等疼痛相关血清因子，有效缓解中晚期恶性肿瘤患者的癌性疼痛程度，提高患者的生命质量[15]。

2.2 疏理肝气，调畅气机 《临证指南医案》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。”肝为风木之脏，主疏泄，其气升发，是人体气机升降出入的枢纽。机体脏腑的功能全赖气的升降出入，肝主疏泄，助气机的疏通、畅达、升发，对于气的升降出入之间的平衡协调、起着调节作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利。《素问·五脏生成》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”癌毒侵害肝脏，肝失疏泄，气机不畅气血运行障碍，经脉不通，不通则痛；唐宗海言：“肝主藏血……以肝属木，木气冲和调达，不致遏抑，则血脉得畅。”肝主藏血有赖于肝气的调达，若肝气郁滞则肝失藏血，阴血不足，血脉不充，失于濡养，不荣则痛。临床治疗上，花宝金教授重视疏理肝气以调畅气机缓解癌痛，多以柴胡桂枝干姜汤化裁，药用柴胡、香附、延胡索、白芍、黄芩、桂枝、干姜、牡蛎、甘草等，柴胡疏肝解郁，具有疏利少阳气机的功效；配以香附、延胡索加大疏肝理气之功，桂枝、干姜、甘草温补脾阳，顾护中焦以防疏泄太过横犯脾胃；配以黄芩苦、寒防止温燥太过，同时辛开苦降，调理气机；牡蛎生津液防行气太过以耗伤阴液，同时兼以软坚散结，消除癌肿。因肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，集阴阳气血于一身，所以花宝金教授认为癌性疼痛治疗要点在于调理气血阴阳，气血同治。特别强调疏肝行气，但不宜太过，应阴阳并治，行肝气不忘养阴血，益肝体，多选用桑叶、生地黄、当归、枸杞子、白芍等滋养肝血，滋水涵木。疏肝理气法在癌痛治疗中应用广泛，疏肝理气法可增强镇痛效果及延缓药物升阶，同时具有延缓强阿片类药物剂量增加及改善阿片类药物不良反应的作用[16]。

2.3 化痰逐瘀，通络散毒 瘀血、痰浊是恶性肿瘤的病理产物，又是癌性疼痛的重要致病因素及发病基础。《灵枢·百病始生》曰：“壮人无积，虚则有之。”正气亏虚，气血津液运行失常，加之气机不畅，血行壅滞不通，水液代谢障碍凝聚为痰。正气衰痰瘀积损，脏腑功能衰败，机体紊乱，体内排毒系统功能发生障碍，痰瘀互结，结聚为毒。叶天士言“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也”。痰浊、瘀血、癌毒阻滞脏腑经络，络脉阻滞不通则致癌痛，同时亦为肿瘤的进一步发展提供了土壤。仲景言“病痰饮者，当以温药和之”。花宝金教授认为无论痰饮、瘀血为主导致的癌痛，均应以“温”“和”为要，肿瘤患者本虚切不可过用消磨攻伐之法。祛痰多以温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤、苓桂术甘汤加减，常选用紫苏子、清半夏、竹茹、陈皮、瓜蒌、槟榔、木香、茯苓等健脾祛痰。祛瘀可选三七、蒲黄、桃仁、川牛膝等。“温”之要在于以温阳之品补阳以津液气化，助血液运行，正如《黄帝内经》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”临床多选用桂枝、附子、黄芪、补骨脂、吴茱萸等以温阳通利。“和”之要在于补津液以润化痰浊，益阴活血。多选用熟地黄、天冬、麦冬、肉苁蓉、枸杞子、沙棘等养阴润燥，于化痰逐瘀药中配伍养阴药物使其温燥而不伤阴，滋润而不阻遏气机，宣通而不助邪传变，此为“和”之妙。针对癌毒，花宝金教授强调勿过施清热解毒之品，白花蛇舌草、龙葵、山慈菇等虽抗癌活性强，但性味寒凉极易耗伤元阳，阻滞气机，凝滞血脉，导致病情加重，故不可贯穿治疗始终。临床多选用虫类药以通络解毒，常用鳖甲、露蜂房、龟甲、僵蚕、全蝎等，借虫类药搜剔经络之性，攻通毒结，同时虫类药多为血肉有情之品，鳖甲、露蜂房、龟甲等亦有补益培元之功效。现代药理学研究发现具有解毒通络、化痰逐瘀功效的癌痛平胶囊可降低下丘脑、垂体、腰髓一氧化氮含量，提高外周血中β-内啡肽及降低血清5-羟色胺、前列腺素E2的含量、抑制环氧合酶活性、抑制脊髓肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1表达，减少c-fos(原癌基因)蛋白、P物质的释放，具有镇痛、减轻瘤重、增强免疫功能等作用[17]。

3 临床验案

某，男，56岁，初诊日期：2018年8月29日，主诉：腹痛伴便血1个月余，加重10 d。患者近半年情绪压力大，熬夜较多，1个月前患者暴怒后出现两胁及下腹疼痛伴便血，未予重视，10 d前疼痛加重，痛甚影响睡眠，就诊于当地医院，行MRI检查提示升结肠管壁增厚，考虑结肠癌；肝内多发乏血供结节及肿块，考虑转移可能性大。PET/CT考虑结肠癌，肠周淋巴结转移，肝多发转移；双肺多发小结节；左肾上腺结合部结节样增粗伴高代谢。病理示管状腺癌，上皮轻度异型增生。医师意见无手术机会，建议化疗治疗，患者为求进一步诊治，减轻痛苦，遂前来就诊。刻下症见：两胁及下腹疼痛，胀痛明显，痛甚难以入眠，便血，大便日2～3次，不成形，口苦口黏，咳嗽，有少量白黏痰，纳眠差，小便调。舌暗苔白厚腻，脉弦滑。中医诊断：积聚类病，痛证，肝郁气滞，痰浊内蕴证。治则：疏肝理气化痰。方选小柴胡汤合半夏厚朴汤加减，处方：柴胡10 g、黄芩6 g、枳实12 g、白芍45 g、生姜10 g、大枣10 g、法半夏9 g、厚朴12 g、茯苓20 g、炒苏子10 g、麻黄6 g、杏仁10 g、生薏苡仁30 g、滑石15 g、淡竹叶10 g、车前子10 g、生地黄炭10 g。颗粒剂14剂，水冲服，每日1剂。嘱忌食辛辣、肥甘、油腻、生冷之品。二诊：患者诉两胁及下腹胀痛明显减轻，目前胀痛以下腹为主便血量减少，食欲好，眠可，舌苔较初诊明显变薄。原方的基础上加延胡索15 g，继服14剂，疼痛明显减轻，便血消失。

按：“升降出入，无器不有”，气机升降相应为大肠通降的重要条件，正如《灵枢·五变》谓:“人之善病肠中积聚者……则胃肠恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”患者近期情绪压力大，情志不遂，肝气郁结后发现疾病，其病因与气滞密切相关。气机郁滞，结聚于内，毒邪内阻，腑气不通，发为癌肿。研究证实肝气郁结可通过作用于β肾上腺素能受体信号通路，促进各种神经递质及免疫抑制因子与肿瘤细胞相互作用，打破机体内环境的平衡及稳定，营造出有利于肿瘤侵袭转移的环境[18]。《血证论》言：“木之食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之症在所不免。”肝气不疏，水谷运化及津液输布失常，湿浊内蕴，流于肠腑，进一步加重郁滞，肠道传导失司，不通则痛；肺与大肠相表里，大肠传导失司，肺失宣降，则咳嗽；脾胃运化失司，升降失调则纳差。舌暗苔白厚腻，脉弦滑亦是肝郁气滞，痰浊内蕴之象。方选小柴胡汤，疏肝理脾，升降气机，调畅少阳枢机，推动津液的输布与排泄，调理气机，祛除癌痛发生的诱因，减缓疼痛。半夏厚朴汤行气化痰，痰气并治，燥中焦痰湿，兼以理肺疏肝；加用麻黄、杏仁，一升一降，宣降肺气以助津液输布，宣上焦以除湿；重用白芍以缓急止痛，现代药理研究证实白芍中含有芍药苷可提高痛阈，且具有镇静作用,能明显延长环己烯巴比妥钠睡眠时间[19]；薏苡仁、滑石、淡竹叶以利湿，配伍生地黄炭止血，配伍牡丹皮、桃仁止血而不留瘀。