扶正调气利水法干预乳腺癌术后患者上肢水肿的前瞻性队列研究

郑红刚 周雍明 李丛煌 张 葛 花宝金

(中国中医科学院广安门医院，北京，100053)

躯体功能、心理功能等障碍经常困扰肿瘤患者，随着医疗技术的进步，肿瘤康复学得到了迅速发展。通过综合运用中医药及各种技术，最大程度地提高生命质量，使患者达到3种康复(躯体康复、心理康复、社会康复)、3个回归(回归工作、回归家庭、回归社会)。患侧上肢水肿是乳腺癌行腋窝淋巴结清扫术后常见的并发症之一。据统计，乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生率主要受淋巴结清扫范围以及放疗时腋窝暴露程度而有所不同，为12%～49%[1-2]，且发病率随时间推移而逐渐增加。上肢水肿造成的上肢功能障碍、易反复感染、外观异常给患者带来了巨大的心理负担，严重影响了患者的生命质量，甚至可导致淋巴肉瘤的发生[3]。笔者采用本科室自拟的“消肿通络方”内服外敷配合理疗治疗乳腺癌术后上肢水肿48例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年6月中国中医科学院广安门医院肿瘤科收治的乳腺癌术后上肢水肿女性患者92例为研究对象。本研究采用前瞻性队列研究，以接受中医药治疗为暴露因素，将符合入选标准的乳腺癌术后上肢水肿患者分为观察组(n=48)和对照组(n=44)。观察组年龄30～54岁，平均年龄(40.9±6.4)岁，病程4～21个月，平均病程(12.3±4.2)个月。对照组年龄33～55岁，平均年龄(41.2±6.5)岁，病程3～19个月，平均病程(11.4±3.9)个月。2组病例的年龄、临床分期、病理类型、手术方式等一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(例)

1.2 诊断标准

1.2.1 上肢水肿的诊断标准 1)有乳腺癌手术病史；2)患侧上肢肿胀和(或)疼痛、皮肤硬韧、上肢和肩关节活动受限；3)辅助检查排除局部淋巴结转移或血栓等造成患侧上肢水肿的因素。

1.2.2 上肢水肿的分级标准 1)轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3 cm以下，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内；2)中度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3～6 cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；3)重度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。

1.3 纳入标准 1)乳腺癌术后出现患侧上肢水肿的患者；2)年龄≥18岁，卡氏(Karnofsky，KPS)评分≥70。

1.4 排除标准 1)上臂、锁骨上下及腋窝部的肿瘤复发及转移，造成静脉及淋巴管压迫的患者；2)腋静脉血栓的患者。

1.5 脱落与剔除标准 1)由于各种原因，例如更改手机号码、关机、3次及以上不接听电话导致与患者失去联系的患者；2)拒绝接受随访的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 中医治法 1)药物制备：药物均由广安门医院制剂室统一进行煎煮，制成煎剂，100 mL/袋，3袋/剂。肿瘤科“消肿通络方”组成：黄芪60 g、茯苓20 g、猪苓20 g、泽泻20 g、白术15 g、桂枝10 g、赤芍10 g、川芎10 g、炒麦芽20 g、炒谷芽20 g、炒神曲20 g。在治疗期间，可由主治医师根据患者的具体病情变化进行辨证加减。2)用药方法：内服，1袋/次，早晚各1次。外敷，半袋/次，将纱布浸泡于温度适中的药液中10 min，取出后覆盖并包裹患处20 min，早晚各1次。观察组在物理治疗同时结合中药“消肿通络方”内服外敷，对照组只采用物理治疗。

1.6.2 物理疗法 采用循环减压治疗法，通过配戴医用弹力套袖，不仅可以增加组织内压力，促使淋巴重新分布和引流，而且可以通过皮肤向肢体施加压力从而增强肌肉泵的功能，增加淋巴在受损肢体中的流动和引流。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效指标 1)双侧上臂周径：肘关节伸直位时在肘横纹上10 cm处测量双侧上臂周径，比较治疗前后周径值。治疗过程中每周记录1次。至少治疗4周后评价疗效，试验终止后随访3个月，每月随访1次，观察远期疗效；2)生命质量：采用卡氏评分，总分0～100分，若评分越高，则代表生命质量越高，大于80分者术后状态较好，生存期较长。

1.7.2 安全性指标 观察治疗前后血常规、肝肾功能等情况。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 上臂周径变化指标 参照《乳腺癌综合诊疗学》[4]中标准。治疗后患侧与健侧差值较治疗前减少75%以上为优良，减少50%～75%为良好，减少25%～50%为有效，减少25%以下为无效。

1.8.2 临床症状积分 运用等级症状资料积分法，即将症状按照发生的频率、程度及临床表现的特点，临床症状按无、轻、中、重，分别记为0、1、2、3分，记录疲劳、恶心呕吐、疼痛、睡眠障碍、食欲不振、大便异常(便秘、腹泻)6个主要症状变化，并计算治疗前后症状总积分。

1.8.3 生命质量评价标准 采用卡氏评分法，评为降低、稳定、提高3级。治疗后比治疗前增加10分以上者为提高，减少10分以上者为降低，无变化者为稳定。

1.8.4 安全性指标 参照世界卫生组织不良反应分级标准[5]。

2 结果

2.1 患者纳入情况 2016年1月1日至2020年6月30日于广安门医院招募乳腺癌术后伴上肢水肿患者122例，排除因肿瘤复发及转移造成静脉及淋巴管压迫的患者12例，伴腋静脉血栓的患者8例，共有102例患者纳入本研究。以接受中医药治疗为暴露因素，将患者分为2个队列：其中观察组52例，对照组50例。研究过程中，观察组失访4例，对照组失访3例、退出3例，共计92例纳入数据分析。其中观察组48例，对照组44例。见图1。

图1 研究流程

2.2 临床疗效

2.2.1 客观疗效 接受治疗后第3周、第4周，观察组患者双侧上臂周径差明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；停止治疗后1～3个月，2组患者上臂周径差较治疗期间均有所升高，但观察组仍优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明益气活血、利水消肿中药可以缓解乳腺癌患者术后上肢水肿，且疗效可持续较长时间。见表2。观察组总有效率明显高于单纯理疗组(89.6%对比70.5%)，其中疗效评价为优良及良好者均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明益气活血、利水消肿中药可以提高疗效。见表3。

表2 2组患者双侧上臂周径差比较

表3 2组患者临床疗效比较

2.2.2 临床症状积分 观察组治疗后各症状积分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后各症状无明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者临床症状积分比较分)

2.2.3 生命质量 治疗后观察组卡氏评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者卡氏评分比较分)

2.3 不良反应 观察组出现3例轻度肝功能受损，不良反应发生率为6.3%(3/48)；对照组出现4例轻度肝功能受损，不良反应发生率为9.1%(4/44)。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。上述病例经对症处理，病情得到缓解，无病例中途退出研究。

3 讨论

世界卫生组织2006年将恶性肿瘤定义为可以调控、治疗、甚至治愈的慢性病。肿瘤康复是肿瘤慢病防治的重要内容，中医药具有独特的优势，如何发挥和明确其疗效值得深入研究。乳腺癌术后上肢淋巴水肿主要由淋巴结清除术后淋巴回流障碍引起，其发病与淋巴结清扫方式、慢性疾病史、患肢感染与损伤、体质量指数等多种因素有关[4]，临床常表现为上肢手臂不同程度的肿胀、外观异常和肢体活动障碍，以及乏力、疼痛、焦虑等症状[5-6]。目前治疗方法主要包括手术治疗、药物治疗及物理治疗[7-8]，其中手术治疗需要严格把控手术禁忌证和适应证，且治疗效果存在一定争议；药物治疗主要依靠利尿剂排出潴留的水液，但起效时间较长；物理治疗则包括淋巴按摩、弹力袖带压迫患肢、微波照射等[9]，但也存在着仅适用于轻度淋巴水肿或预防性治疗，对于伴发皮下纤维化患者疗效不明确、须长期应用等问题[10]。现有资料表明中医药在治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿方面具有一定优势[11-13]，通过中医内治或外治疗法，常可有效地缓解各种症状，减轻患者的痛苦，并能提高患者生命质量。

中医将本病归于“水肿”范畴[14-15]，但不同于传统意义上水肿责之于肺、脾、肾三脏功能失调，此病根本病机在于癌毒。喻嘉言《医门法律》云：“凡有癥瘕、积块、痞块，即为胀病之根。”癌毒留结机体日久，加之手术损伤势必消减人体正气，一方面，气虚直接导致水液不能气化而停滞，溢于肌肤而生水肿；另一方面，气虚无力推动血行为瘀，又“血不利则为水”“水病不离乎血”[16-17]，瘀血使得脉道不利，津液输布失职，阻于脏腑经络则发为水肿，故曰“气水血者，病常相因”。因此，在“扶正调气”思想指导下，结合乳腺癌术后气虚络瘀导致水肿的病机特点，改良形成了新的肿瘤科协定处方——消肿通络方，以益气活血，利水通络为功[18-19]。该方以五苓散为主加减，主要药物组成包括黄芪、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、赤芍、川芎、炒麦芽、炒谷芽、炒神曲。黄芪为“补药之长”[20]，方中重用黄芪为君，于外取其利水消肿之效，于内借其健脾补气之功，一则助脾运化、输布水液，使饮去肿消，二则固护机体正气以对抗癌毒，使正复邪去；五苓散为臣，其中泽泻领茯苓、猪苓诸渗湿之品，共奏利水消肿之功，桂枝伍白术，辛温、苦温并行，燥湿之余，更可通调内外之阳气，促津化气四布周身，使“蓄”处通，“亏”处盈[21]；佐以赤芍、川芎行气活血，消散瘀毒，以恢复正常气机升降功能，使血行津布；《丹溪心法·水肿》云：“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行。”故再加炒麦芽、炒谷芽、炒神曲三药健脾和胃，脾胃健运则无成水成痰之虞。全方攻中寓补，补中有泻，共奏“气调津自行，血运水自消”之功。此外，上肢淋巴水肿病在肌肤经脉，病位表浅，治疗上如单口服煎剂往往难至病所，疗效不佳，故在内服中药之外，在上肢水肿部位外敷用药，可使药物迅速直达病灶，驱逐水邪。

本研究采用消肿通络方内服外敷联合物理疗法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者92例，结果中药加理疗组有效率高于单纯理疗组，说明扶正调气利水法可以缓解乳腺癌术后并发症，且疗效可持续较长时间；观察组治疗后各临床症状积分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义，与对照组同期比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明中医内外兼治在改善患者疲劳、恶心呕吐、疼痛、睡眠障碍、食欲不振、大便异常等症状方面体现出了优势；治疗后观察组卡氏评分明显高于对照组，提示中西医结合疗法可以提高乳腺癌术后上肢水肿患者的生命质量。

综上可见，乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿缺乏特效的治疗，虽然西医治疗上效果明显，但是容易反复，治标不治本；而单用中药治疗，虽然有效、持久，但是起效慢。我们根据患者的体质进行中医辨证，综合应用物理疗法、加上中药汤剂内服外敷，能最大限度地解除患者痛苦，提高患者生命质量，也体现出“身心同调、内外兼治”的特点与优势。在本研究中也存在不足之处，今后可考虑进一步扩大样本量，延长观察治疗时间以进一步获取远期疗效。