基于扎根理论的遵义市9家医疗机构胸痛中心建设现状及发展策略研究

袁成菊，王寅生，蒲海峰，唐自力，余昌胤，许官学，魏 来

1 遵义医科大学附属医院，贵州遵义，563000；2遵义医科大学管理学院，贵州遵义，563000

胸痛中心(又可称胸痛专科联盟)是指以胸痛专科协作为纽带，以一家或多家协同的医疗卫生机构为牵头单位，联合其他医疗卫生机构胸痛专科技术力量，在医疗技术推广、科研协作、学术交流等方面资源共享和交流协作，建立系统化、规范化的胸痛专科医师人才培养体系，横向、纵向盘活现有医疗资源，推动学科发展，提升联盟医院胸痛疾病预防、诊断和治疗水平，实现胸痛疾病同质化管理[1-3]。胸痛中心建设能够缩短胸痛患者救治时间、降低死亡率，提升基层医院胸痛专科技术水平，促使优质资源下沉，实现分级诊疗与双向转诊落地，提高社会效益和经济效益，助力医疗卫生行业整体发展[4]。但由于我国胸痛中心建设起步较晚，各家医院胸痛中心的运作模式、管理机制和实际效果等存在较大差异[5-6]。本研究运用扎根理论的研究方法，从临床医生和医院管理者视角分析胸痛中心建设和发展存在的问题，并提出相应策略，为胸痛中心进一步规范化运作和发展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

按照目的抽样方法于 2019 年7-9月对遵义市XS县人民医院、RH市人民医院、CS市人民医院、SY县中医院、FG县人民医院、MT县人民医院、BZ区人民医院、HHG区人民医院和ZY医科大学附属医院9家建设有胸痛中心医疗机构的34名临床医生和31名医院管理者进行半结构化访谈。本次访谈中急诊科、心内科主任拥有胸痛中心“管理者”和“临床医生”两个身份视角。为避免数据资料重复，主任的访谈提纲根据其承担的实际工作调整，但均只涉及一个视角。访谈对象平均年龄(36.49±7.38)岁；临床医生34人(占比52.3%)，管理人员31人(占比47.7%)；男性47人(占比72.3%)，女性18人(占比27.7%)；专科及以下学历3人(占比4.6%)，本科58人(占比89.2%)，硕士3人(占比4.6%)，博士1人(占比1.5%)；工作年限5年以下12人(占比18.5%)，5-10年19人(占比29.2%)，11-15年7人(占比10.8%)，16-20年8人(占比12.3%)，20年以上19人(占比29.2%)；职称暂无的1人(占比(1.5%)，初级职称25人(占比38.5%)，中级职称13人(占比20.0%)，高级职称26人(占比40.0%)。

1.2 研究方法

课题小组根据《中国胸痛中心认证标准》相关内容以及文献研究基础上，初步拟定访谈提纲，并经预调查修改和完善提纲。访谈内容包括：①简要说明贵院胸痛中心整体的建设和发展情况；②贵院开展胸痛中心的出发点以及相关部门支持力度(政策、资金、人员等)；③具体说明保障胸痛中心持续发展的信息平台、学科建设及人才培养等情况；④胸痛中心在建设和发展过程中存在的问题及阻碍因素；⑤建设和发展胸痛中心有什么意义(对医方、患方、医疗卫生事业发展)。收集的个人信息资料和录音访谈资料(经访谈对象同意)，由两名研究者借用Excel和Word文档首先进行基本数据分析和文字转化处理。再将转换之后的Word文档导入Nvivo 11.0进行单独编码。遵循施特劳斯和科宾的扎根理论程序化版的研究方法，按照开放式编码、主轴编码和选择性编码3个步骤，对原始资料进行阅读、归纳、编码和提炼构建理论的相关概念和范畴[7]。研究者在访谈中以半结构化访谈提纲中的问题为主，必要情况下，适当追加深层面问题。

1.3 饱和度检测

本研究总共获得65份访谈资料，按照访谈顺序将前50份访谈资料作为分析数据，余下的15份用来检验饱和度。采用相同的编码方式，对15份访谈资料进行分析，未出现新的主题(即访谈对象未提供更多的新信息)[8]。

2 结果

2.1 开放式编码

开放式编码指对所捜集的原始资料进行分析、比较和缩编，并用正确的概念或范畴重新组合的过程[9]。本文两位研究者通过Nvivo 11.0的“节点”功能对访谈资料进行逐字逐句逐行单独编码，分别得到749个和682个自由节点，相同编码节点数为654个，根据信度计算公式R=M/N，其中R为信度，M为两个研究者一致编码数目，N为两个研究者编码均数。得到编码信度值约为 0.91，处于较好水平(R≥0.9)[10-11]。经进一步讨论分析，最终确定612个自由节点。由于节点数量较多且交叉重叠，对其进行继续提炼和归类，形成112个树状节点(概念)和18个范畴，用a+表示。见表1及表2。

表1 开放性编码中自由节点编码示例

表2 开放性编码所形成的树状节点及范畴

2.2 主轴编码

主轴编码是发现和建立概念范畴之间的各种联系，以表现资料中各个部分之间的有机关联，提炼主范畴的过程。而通常各个范畴之间存在因果、情景、功能、过程以及时间先后等关系[12-13]。结合原始资料，经过反复思考和分析范畴之间的内在相互关系，对开放式编码中得到的18个范畴进行归类整合和逻辑关系分析，提炼出6个主范畴，用A+表示，分别为促进因素、制约因素、发展条件、风险责任与利益冲突、组织管理与监督和发展诉求，其对应的范畴和频数见表3。

表3 主轴编码所形成的主范畴

2.3 选择性编码

选择性编码指在已经发现的范畴中挖掘出总的核心范畴，将分析结果逐渐集中到与之相关的范畴上，并分析核心范畴与主范畴及其他范畴的联系后再形成“故事线”，最终构建成实质理论脉络的过程[9]。通过对比分析，可将胸痛中心建设和发展所有的概念和范畴概括为3条脉络，即发展前景及医生诉求脉络、发展困境脉络、风险责任及利益平衡脉络。

3 讨论

3.1 胸痛中心在建设和发展过程中对于医生的培训需求与价值诉求关注不够

研究发现，绝大多数访谈对象对胸痛中心建设持肯定态度，认为这是一个民生工程。能够帮助患者得到及时有效救治，较大程度降低死亡率和致残率，更能提高医生的专科技术水平、促进科室发展、塑造医院良好形象。但胸痛中心在建设和发展过程中对于医生的培训需求与价值诉求关注不够。绝大部分医生表示培训、进修及上级医生驻点帮扶都是学习胸痛疾病相关知识、提升基层技术水平的有效途径。但上级医院的培训方式应有所改进，至少应融入一些新知识、新观点或者是多采用实例分析。如果一成不变采用“填鸭式”和“灌输式”教学，很容易导致事倍功半的结果。上级医疗机构医生也表示比较愿意帮助下级医院，但希望医院之间能够做好对接工作，而不是依靠私人关系联络协调，否则时间长了容易出现信心不足，积极性不高的情况。另外，部分医生提出他们在完成本职工作，关注付出与回报是否成正比的同时，也比较在意精神嘉奖，认为那是对其工作的肯定和岗位价值的体现。

3.2 胸痛中心发展存在困境

3.2.1 发展条件不足，疾病同质化管理难实现。信息化发展水平、学科建设以及人才培养是胸痛中心建设和发展的重要条件，更影响着胸痛疾病的同质化管理。胸痛中心建设的目标是建立一个“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制[3,14]，而信息化建设对于此目标的实现起着至关重要的作用。研究发现，胸痛中心目前主要是通过微信平台和胸痛系统进行日常交流和管理监督[15]。使用便捷，可实现基本的数据和心电图等传输，以及胸痛患者的信息共享，利于医生及时掌握患者基本情况，做出及时正确的判断。但数据规范性和信息化程度不够，胸痛中心的建设与发展需要一个更加强大的系统才能支撑。王辰等[16]研究表明，建立上下联动的学科协同机制是专科医联体的核心，而系统化、规范化、同质化的人才培养体系则是实现胸痛疾病同质化管理的关键环节。但现有医院胸痛中心相关学科建设处于一个尴尬地位，部分科室虽制定了学科建设规划，却苦于没有领导支持、资金保证，以及学科带头人和专业技术人才的缺乏，人才梯队建不起，学科也难拓展。专科医联体作为医联体的改进版本，在实现优势专科强弱联合基础之上，可有效地促进优质专科资源的合理下沉，形成横向、纵向区域救治网络，促使分级诊疗和双向转诊落地，缓解基层“看病难，看病贵”问题，实现医疗服务同质化，使患者在专科联合体内的任何一家医院和专科科室享受对胸痛疾病相同服务质量的临床诊疗和护理[16-18]。但数据信息化程度不高、学科建设不足、人才培养差异化等，阻碍了胸痛疾病同质化管理目标实现。

3.2.2 多种因素制约，联动协作不佳。胸痛患者救治是一个以心内科、急诊科为主导的多学科高水平专业团队和多部门紧密协作的过程。但由于各个科室的发展差距、内部资源配置不均等，致使科室之间的配合度和参与度比较欠缺、同事关系紧张。尤其是急诊科医生，承担了绝大部分的院前急救工作，但绩效水平没有明显提升，且医院对其的激励政策也未兑现。导致医护人员积极性受挫，可能出现瞒报、漏报和误报数据等消极应对策略。疾病救治过程中，患者对于疾病的认知和判断尤为重要，却仍有部分人群因意识和配合问题错过最佳救治时间。并且，受经济因素和文化程度影响，城乡人群意识和行为存在差异。城镇人群做决策较快，能获得更多的救治时间。偏远农村地区患者，受到自身经济条件限制，犹豫不决，部分老年人群甚至放弃治疗。此外，医保部门本是想通过控制医疗费用、限制耗材使用来规范医方行为，减轻患者经济负担。但胸痛与其他普通疾病存在明显不同，发病紧急且危险性高。为避免因耗材使用超标被医保部门罚款扣费，部分医院可能结合本院实际情况，经综合评估后将患者向上级医院转诊。转诊可能增加患方经济负担，更可能延误患者最佳救治时机。

3.3 胸痛中心发展受风险责任界定与利益分配的影响

胸痛中心的建设不仅给相关科室增加了工作量，还在一定程度上增加了风险。胸痛中心主要通过微信平台进行技术指导，但网络指导不符合《中华人民共和国医师法》规定，不是法定的救治指导途径。一旦出现医疗纠纷，医方没有相关的法律保护，将给医生带来极大的困扰。而“先诊疗后付费”“绕行急诊”的绿色通道为危重患者转诊治疗提供了捷径，避免患者在就诊途中耽误过多时间，却给医院造成了“患者逃费”风险。有些患者治好就悄悄走了，或者是低危胸痛患者，经过检查之后确认无误便自行离去，认为医院胡乱收费，对他们做了很多无用的检查。这在一定程度上增加了科室的压力，更影响了医患关系。另外，胸痛中心面临科室、上下级医院和平行医院之间的利益冲突。多数基层医院仅有一个导管室，当有胸痛患者紧急手术时，其他科室就得推迟手术，手术推迟患者可能出现经济损失和预后风险。而当下级医院无法开展急诊PCI手术时，不得不将患者上转，上转患者术后基本不会转回下级医院，可能在一定程度上造成“虹吸效应”。并且，由于120调度室一般设置在人民医院，当接到胸痛患者救助电话时，120调度可能首先考虑将患者送到人民医院(县医院和中医院同时组建胸痛中心时)。

4 建议

为促进胸痛中心的持续发展，提出以下建议：①卫生行政部门充分发挥其政策调控和引导作用，完善配套政策；②进一步加强胸痛中心信息化建设，完善数据管理以及沟通平台的建设，实现信息数据互联共通；③利用现代信息技术，积极革新培训内容及方式，以“同质化”的胸痛专科人才培养为重点，打造胸痛专科精英队伍，激活学科创新能力；④制定明确的绩效考核方案以及倾斜政策，保障医务人员切身利益，尤其考虑采用物质和精神双重激励，充分调动其主动性和积极性，提高急诊、心内等多部门的团队协作能力；⑤相关科室、人员应做好患者及家属的健康宣教工作，帮助他们提高对疾病的预防意识和识别能力，避免胸痛中心成为少部分高教育、高收入人群的“专属”通道；⑥医保部门根据实际情况，“因病制宜”采取针对性的控费、限耗措施；⑦医生严格按照胸痛流程管理病人，对于微信技术指导，既要注意考虑病情的特殊、复杂性谨慎指导，又要做好“首诊医生”负责制。职能部门进一步完善法律法规，多部门联合制定适宜的风险划分细则和患者逃费处理办法；⑧明确利益分配机制，保持各方利益相对平衡。如上级医院帮助县级医院成功组建胸痛中心，形成区域救治网络后，有关部门应当对其进行嘉奖，费用来源为下级医院胸痛患者收益的3%-5%以及卫生行政主管部门的专项奖励资金。若下级医院仍无法独立承担手术需上转患者时，上级医院应当给予下级医院一定的回报策略，例如技术和品牌的共享，或是技术人员的专职培养等。而对于平行医院间利益冲突，应加强对120调度的培训，综合考虑距离、技术水平、指导途径等进一步明确救治原则。