武汉市精神分裂症住院患者疾病经济负担分析

林坤河，刘 宵，陈 洁，项 莉

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030

随着健康中国上升为国家战略，精神卫生问题逐渐受到关注，其中精神分裂症作为尚无法根治、病因未清晰、功能残疾率高达85%的严重慢性迁延性精神疾病，影响着世界将近1%的人口。研究显示，随着时间的过去，发病率一直并将持续保持稳定[1-2]，病情反复，家庭照护需求大，甚至需要终身治疗，给家庭造成长期的经济负担。医保制度改革进程中，仍然存在对大病界定模糊不清、划分欠妥、医保目录不合理等问题[3]，未能完全实现风险分散和损失补偿的作用。2020年国家卫生健康委增设湖北省武汉市为全国社会心理服务体系建设试点地区，精神分裂症作为重要的精神疾病之一，有一定研究意义。国内由于对精神卫生领域关注相对不足、医疗信息系统发展的有限性等原因，精神卫生疾病的相关数据资料较为缺乏，关于精神卫生疾病患者经济负担的研究较少。其中仅有少数研究针对精神分裂症患者住院费用，且时间较为久远，少有关注患者费用结构等，随着我国医疗保障制度不断发展，城乡居民医保逐步合并，政府在精神卫生领域的投入不断扩大，医保全面覆盖，逐渐释放精神卫生需求，过往国内针对疾病经济负担的研究参考意义较为有限，我国精神分裂症患者的疾病经济负担情况仍缺乏研究。本研究在已有数据基础上，围绕患者费用结构、不同医保类型补偿情况、灾难性卫生支出程度等方面分析武汉市精神分裂症住院患者疾病经济负担情况及医保对精神分裂症患者的补偿效果，为“十四五”精神卫生计划及国内相关研究提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于武汉市医疗保险中心提供的2016-2018年精神分裂症住院患者信息，共11461例。纳入标准:主要诊断为精神分裂症,其国际疾病分类(ICD-10)标准的编码范围选取F20.902、F20.901、F20.851、F20.601、F20.501、F20.351、F20.201、F20.101、F20.051、F20.001。收集指标包括：住院机构及级别、住院天数、住院总费用、医保报销费用、自付费用、药物使用明细、药物费用及费用结构等。

1.2 研究方法

1.2.1 医保补偿比计算方法。医保实际补偿比=(城镇职工医疗保险/城乡居民医疗保险)基金头筹支付费用/医疗总费用。

1.2.2 灾难性卫生支出计算方法。以医疗卫生支出与家庭收入比值作为测算依据，按照家庭年经济收入=家庭人口数×家庭年人均收入进行测算。

通过武汉市当年常住人口数与武汉市户籍总户数的比值计算，以武汉市当年人均国民生产总值作为家庭人均收入指标，2017年至2019年的武汉市统计公报为依据测算可得，家庭平均人口数分别为3.4人、3.5人、3.6人，武汉市年人均可支配收入为35383元、38642元、42133元，武汉市2016年至2018年家庭年经济收入为127378.8元、135247元、143252.2元。在不同的界定标准所计算出的发生率不同,参照以往学者的研究，以15%、25%和40%界定为灾难性卫生支出标准[4]。

1.3 统计学方法

通过Excel 2016建立数据库，利用SPSS 24.0对原始数据进行汇总、处理及分析，根据性别、年龄、医保类型、住院天数、住院次数、年份、费用构成等分组进行统计学分析，以描述性分析、卡方检验、单因素方差分析、多重线性回归分析为主。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本信息及就医流向

本研究以11461例住院患者作为研究对象，2016-2018年分别为3295例、3083例、5083例，其中男性6450例，女性5011例，男女比为1.29∶1。15-59岁青壮年患者共计9773例，占比85.3%，超过八成。患者医保投保率为100%，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(以下分别简称“职工医保”和“居民医保”)占比分别为57.6%和42.4%，2016-2018年居民医保使用占比逐年上升(P<0.05)。患者的人均住院天数为161.84天，人均住院天数接近全年的1/2，男性患者住院天数高于女性患者(P<0.05)。人均住院次数为4.24次，男性患者和职工医保患者住院次数高，且住院次数逐年递增(P<0.05)。见表1。

表1 武汉市2016-2018年精神分裂症住院患者基本信息 n(%)

2.2 住院机构流向

住院患者的住院服务选择超半数以三级医疗机构为主，且比例逐年上升，流向一级、二级医疗机构的患者比例有所下降。2016-2018年，职工医保患者选择三级医疗机构住院服务的比例高于居民医保患者，选择一级医疗机构的比例低于居民医保患者。见表2。

表2 2016-2018年不同医保精神分裂症患者住院机构流向

2.3 医疗费用状况

2.3.1 医疗费用情况及其影响因素。患者年均住院总费用为43340.77元，年均自付费用为12024.66元，占医疗总费用的27.7%，其中为进一步探究患者医疗总费用及自付费用影响因素，对医疗总费用及自付费用进行自然对数变换,采用多重线性回归分析。结果表明,年龄、性别、医保类型、住院天数、住院次数对于医疗总费用和自付费用的影响,差异具有统计学意义(P<0.05)。医疗总费用而言，年龄越低费用越高，男性患者明显高于女性患者，职工医保患者明显高于居民医保患者，住院天数、住院次数越多费用越高。自付费用除居民医保患者高于职工医保患者，其他影响因素与医疗总费用情况基本保持一致。见表3。

2.3.2 医疗费用构成情况。2016-2018年，患者医疗总费用中，按照费用高低顺序均为诊疗费>检查费>护理费>药品费>床位费>其他费用>材料费。其中诊疗费用占比最高，接近1/2。医保目录外费用构成中，诊疗费、床位费、检查费占据前3，诊疗费占比接近2/3。见表4。

表4 精神分裂症住院患者总费用及目录外费用构成情况(%)

2.4 医保补偿情况

研究对象中，职工医保住院患者年均实际补偿比为78.83%，居民医保住院患者年均实际补偿比为61.08%，不同医保类型患者的医保补偿比例差异有统计学意义(P<0.05)，患者职工医保补偿水平高于居民医保。见表5。

表5 精神分裂症住院患者医保实际补偿情况

2.5 灾难性卫生支出情况

灾难性卫生支出程度上，2016-2018年，约有18.5%的患者达到15%界定标准，7%的患者达到25%界定标准，接近1%的患者达到40%界定标准。其中，男性住院患者灾难性卫生支出的占比高于女性，居民医保患者灾难性卫生支出的占比高于职工医保患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 武汉市精神分裂症住院患者灾难性卫生支出情况(人)

3 讨论

3.1 精神分裂症住院患者以青壮年为主，经济负担严重

结果显示，有八成以上患者是15-59岁的青壮年，其中45岁以下的人群占比更高。有研究显示，患者在40岁左右达到峰值，而老年人群则有所下降[5]。2019年《中国卫生健康统计年鉴》显示，2018年全国精神分裂症、分裂型和妄想性障碍出院患者青壮年占比84.1%，其中45岁以下患者超过一半以上[6]，与本研究结果一致。患者发病时间越早，其神经发育缺陷越严重，年龄越小的发病患者，住院次数、复发率越高，其总体社会功能、生活质量和疾病结局越差。且该疾病具有复发性高，并发症多，病程迁延，治愈率低、致残率高的特点[7]，从结果来看，人均住院天数接近全年的1/2、住院次数逐年递增、年龄越低费用越高等情况与之相契合，青壮年患者的个人经济负担严重。另一方面，青壮年人群作为现有或将来的家庭主要经济来源群体，青壮年患病，人均生产力水平降低，甚至丧失劳动能力，对家庭经济收入而言是不小的冲击，同时患者由于需要长期甚至终身的生活照护，无论是由家庭成员承担或请专业护理人员开展照护工作，都会给家庭带来巨大的经济支出，且有研究显示，父母患有严重精神疾病的后代具有更高的死亡风险和罹患某些躯体疾病的风险[8]，患者的家庭经济负担严重。

3.2 患者住院需求较重，主要流向三级医疗机构

当前精神分裂症患者人均住院天数接近全年的1/2，年均住院约4次以上，研究显示，约50%-80%的患者会因复发而再住院[9]，患者住院的需求较重。同时，结果显示，精神分裂症患者超半数选择三级医疗机构住院，至2018年，一级和二级医疗机构就诊人数已不足20%，医院等级越高，报销比例越低的补偿政策制约了保障水平。目前医疗保险对精神分裂症等严重精神障碍的倾斜政策多以保障门诊重症为主，针对住院患者实行倾斜的医疗保障政策较少，而医疗救助主要覆盖的是困难群体，或可能对社会造成危害而强制住院的精神障碍患者，无法普及大多数患者。武汉市尚未针对精神分裂症住院患者采取特殊优惠政策，与一般疾病住院患者采取相同的起付线、报销比例、封顶线及医疗保险目录等。精神分裂症需要长期住院接受治疗，所以住院费用明显高于一般住院患者。且除第二次入院起付线减半外，之后入院治疗起付线并不递减，精神分裂症相对于一般住院人群要多次缴纳起付费用，这也可能导致精神分裂症住院患者经济负担加重。

3.3 居民医保患者占比呈上升趋势，疾病经济风险承受能力较差

2016-2018年武汉市精神分裂症住院患者居民医保使用占比逐年上升，与职工医保占比逐步逼近，接近1/2，表明有将近一半的患者无实际工作，无明显经济收入。这可能是由于患者的精神疾病是高致残性疾病，易导致严重的认知功能缺陷，每次复发都有可能导致患者大脑永久性损伤，且认知功能缺陷会影响患者的注意力、记忆力、执行力，同时患者长期住院、无社会接触、无事可做的状态，易进一步导致社会功能缺失[10]。同时，部分患者常年遭受较高水平的污名化和歧视，这是社区心理健康的重要危险因素，给患者就业和改善社会功能带了阻碍，患者的就业形势更为严峻，疾病经济风险承受能力降低。另一方面，结果显示，职工医保的补偿水平高于居民医保补偿水平，使用居民医保的患者自付费用明显高于职工医保患者，下岗或无业患者所承担的经济负担更重。从2017年深圳市在册严重精神障碍患者数据分析来看，在岗与下岗或无业人员的比值为1∶1.24，严重精神障碍患者下岗或无业人数较多，经济状况较差，大多在当地贫困线标准以上[11]。我国医保补偿实行梯度化模式，根据数据显示，2016-2018年，居民医保患者选择三级医疗机构住院服务逐年递增，已超过50%选择三级医疗机构住院治疗，加剧了患者的医疗负担。总体上来说，患者的疾病风险承担能力较差。

3.4 诊疗费占比居于首位，医保目录补偿不均衡

结果显示，患者医疗总费用占比中，诊疗费、床位费、检查费位居前3，占医疗总费用的80%以上，其中诊疗费用位居首位，将近50%。患者除了本身精神疾病带来的负担和痛苦之外，精神障碍与多种躯体疾病和多发病的风险增加有关，精神病患者群体中自我报告的多种躯体疾病发病率明显高于普通人群。且在临床上，由于患者自我意识及管理的缺失，周围人群及卫生系统忽视，与普通身体疾病患病人群存在严重的身体健康差异，诊疗费医疗支出加剧。此外，随着现代医疗技术的发展，精神分裂症的诊疗手段有了较大的进步，长期来看，大约一半的患者功能缓解或明显好转的可能，在抗精神病药治疗的基本上，康复干预是基于实践验证的重要手段[12]，家庭为达到良好的治疗效果，势必要加大患者的诊疗费支出。结果显示，患者医保目录外费用支出中，依旧以诊疗费居于首位，超过目录外费用的六成以上，医保目录外费用是患者及家庭自付费用的主要部分，当前医保目录对精神分裂症患者诊疗费考虑不足。

3.5 男性患者医疗需求较大，灾难性卫生支出比例较高

结果显示，男性患者医疗费用支出明显高于女性患者，男性患者医疗需求较大。男性和女性之间的生物学差异存在多个层面，男性更容易产生严重的心理病理表现，与女性相比需要更高剂量的抗精神病药物，且由于雌二醇、孕酮的含量低对精神分裂症患者会增加疾病发展的风险及恶化症状，患有精神分裂症的男性往往比女性表现出更多的疾病损害，男性的其他躯体疾病发生风险更高[13]。同时，男性在中国社会中仍然占据主导地位，重男轻女的现象时有发生，家庭为男性患者提供更优质医疗服务的意愿更高，家庭所承受的灾难性卫生支出比例也较女性患者更为明显。

3.6 职工医保患者医疗总费用普遍偏高，可能存在过度医疗的现象

结果显示，职工医保患者医疗费用明显较高，可能是因为相较而言，职工医保患者有一定的经济来源且医保补偿比例高，更倾向选择更高质量的医疗服务。同时，患者社会功能较强，能够从事一定的社会劳动，显示患者病情可能相对较轻，家庭对患者病情好转的期望更高，所给予支持力度的意愿更大。此外，据调查所得，武汉市对定点医疗机构住院精神专科(含精神分裂症)患者实行按床日付费，职工医保患者住院天数远高于年鉴显示的44.8天。且住院患者中，职工医保患者年人均住院次数且呈逐年上升的趋势，人均住院次数从3.88次迅速增长至5.12次，由于医疗服务存在一定医患信息不对称，过度医疗的判断难度加大，我国医保基金监管增加了难度，我国过度医疗现象仍旧较为普遍[14]，故而可能存在过度占用医疗资源的现象。

4 结论

精神分裂症不仅是一项严重精神障碍疾病，且高发于青壮年时期、易反复、迁延终身，给患者及其家庭带了严重的经济及心理负担。患者由于精神障碍导致健康认知不足，常造成并发症多发及延误治疗等问题。应加强社区和农村对精神分裂症患者的管理及随访工作，及时对患者予以治疗及社会救助。适当放宽定点医疗机构政策，推动双向转诊，发挥基层医疗机构作用。逐步加强精神卫生工作者专业素养，多关注患者由于年龄、性别等因素所引发病情差异。合理利用医保基金，加强医保基金针对性，根据病种特色合理调整补偿构成及补偿比例。加大对医保基金监管，减少医保基金的不合理使用及过度浪费，进一步促进卫生健康服务公平可及。