中国西部地市级政府卫生支出水平时空分布特征研究

余 兰，邴龙飞，孙玉凤

宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏银川，750004

随着健康中国战略的提出，医疗卫生得到了更多的关注，之后中央和地方政府都增加了对医疗卫生的投入。但各地区间存在不同程度的经济差异，进而导致地区间政府卫生支出水平存在差异。在空间计量方面，研究发现各地区间政府卫生支出存在空间相互作用[1]。赵文凯等人基于两区制空间面板模型研究发现地方政府卫生支出存在空间策略性互动[2]。目前，虽有大量研究分析政府卫生支出，但研究主要集中在全国及省级层面的政府卫生支出差异性和公平效率分析[3-5]，主要利用标准差、变差系数、集聚度与Kernel密度进行空间差异性分析[6-7]，鲜有研究对西部地市级政府卫生支出水平进行分析。近年来，西部各级政府逐年增加医疗卫生投入，医疗卫生事业也发展较快。在政府卫生支出力度增大的同时，如何保持公共服务均等化，如何缩小地区间医疗卫生支出差异，是值得探讨的。因此，分析西部各地市级政府卫生支出时空变化趋势，可进一步促进医疗卫生服务均等化与医疗卫生资源优化配置。基于此，本研究对我国西部地市级政府卫生支出空间差异性进行分析，并探究其时空分布特征。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2010-2019年各省市卫生统计年鉴、统计年鉴等。选取2009-2018年我国西部 12 个省市的131个地级市(包括辖区)的政府卫生支出、年末总人口指标，得出人均政府卫生支出，用以度量政府卫生支出水平。需要说明的是，因新疆克拉玛依市数据缺失，重庆市近年来行政区的划分变动较大，将其剔除。

1.2 研究方法

1.2.1 全局空间自相关分析。全局空间自相关分析反映空间或者区域总体相关，取值范围在(-1,1)之间。莫兰指数大于0说明各地区间存在空间正相关，莫兰指数小于0说明各地区间存在空间负相关，莫兰指数等于0表示各地区之间无关联。公式为：

(1)

1.2.2 局部空间自相关分析。局部空间自相关用于检验局部地区是否存在相似(正相关)或非相似(负相关)的观测值聚集在一起。表现出高-高集聚、低-低集聚、高-低集聚、低-高集聚。公式为：

(2)

1.2.3 重心轨迹迁移分析。重心在地理学中表示地理属性在空间平面上的矢量平衡点。使用重心轨迹迁移方法可以直观反映地理现象在二维空间中的重心位移过程[8]。以不同的属性信息作为权重，对加权平均值进行比较，进而表现区域间的差异。公式为：

(3)

1.3 统计学方法

利用Excel整理数据，使用Geoda软件分析各地区人均政府卫生支出的全局空间相关性及局部空间相关性，利用ArcGIS软件进行重心轨迹迁移分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1西部地区人均政府卫生支出全局空间分布特征

2009-2018年西部地区人均政府卫生支出的莫兰指数均大于0，P值均小于0.05，表明西部地区人均政府卫生支出具有正的空间相关性。见表1。为使结果更明显，将其绘制为图1，可以发现2009-2014年全局莫兰指数值呈现先上升后波动下降的趋势，2014年为最低值，2014-2018年处于不断上升趋势。

表1 2009-2018年西部地区人均政府卫生支出的全局空间相关性

图1 2009-2018年西部地区人均政府卫生支出全局莫兰指数时序结果

2.2 西部地区人均政府卫生支出局部空间分布特征

依据全局莫兰指数时序结果几个特殊拐点，选取2009年、2012年、2014年和2018年4年截面数据进行局部空间分析并做局部相关性分析。人均政府卫生支出水平局部空间自相关主要表现为高-高集聚和低-低集聚。高-高集聚地区由2009年的9个增至2018年的15个，低-低集聚地区由2009年的42个降至2018年的7个。高-高集聚主要在西藏、青海、新疆、四川部分地区，低-低集聚主要在广西、陕西。

2.3 西部地区人均政府卫生支出重心轨迹迁移分析

使用重心轨迹迁移方法在空间自相关统计的基础上对西部地区人均政府卫生支出的时空演化规律进行分析[9]。结果显示，2009年以来，西部地区人均政府卫生支出重心基本保持在东经101.23°-102.18°和北纬33.21°-34.15°之间，即大致落在甘南藏族自治州、果洛藏族自治州、阿坝藏族羌族自治州。见表2。

表2 2009-2018年西部地区人均政府卫生支出重心坐标

西部地区几何中心位于东经97.39°和北纬37.16°，人均政府卫生支出重心与西部地区几何中心相比，重心位于其以南方向。将得到的人均政府卫生支出重心点在Excel中依次连接绘制出散点图，可以看出具有偏移现象。2009-2011年呈现出西北向东南方向移动趋势，2011-2012年又向西南方向移动，2012-2014年向东北方向移动，2014-2018年向西南方向移动。整体上波动幅度较小，在经度上波动相对稳定。见图2。

图2 人均政府卫生支出重心迁移轨迹

3 讨论

3.1 各城市间政府卫生支出存在明显的横向竞争

研究发现各城市间政府卫生支出存在空间相关性，并呈逐年上升趋势，高政府卫生支出的地区趋于和较高政府卫生支出的地区相邻,低政府卫生支出的地区趋于和较低政府卫生支出的地区相邻，表现出低-低集聚与高-高集聚现象。可见政府卫生支出具有外溢性，当地政府的医疗卫生支出直接影响到相邻城市政府的支出，从而形成了城市间政府卫生支出的竞争行为。在这种竞争模式下，加入某种激励制度，各城市间政府都会互相竞争，那些地理距离相近的城市之间表现的更为明显[10]。加之财政分权体制框架下，市级政府的医疗卫生支出决策通常会受到相邻城市相关策略的影响，进而引起相邻城市间政府卫生支出的“策略互动行为”。因此，如果相邻城市政府提高医疗卫生支出水平，那么出于竞争行为，当地政府也会随之提高医疗卫生支出水平。因此，应考虑将政府间医疗卫生支出的外部性纳入制度框架之内，营造地区间协调有序的竞争、合作关系，实现地区间经济优势互补与协调发展。进一步引导医疗卫生资源相对丰富、地理距离相近的地区开展合作，引导医疗卫生事业快速发展。

3.2 各城市间政府卫生支出正向竞争逐年增强

2009-2018年，高-高集聚地区增加，低-低集聚地区减少，说明政府间的正向竞争在增强。由于我国的西北地区经济比较落后，与经济发达的省份相比医疗水平落后。因此，国家在医疗卫生投入上会有政策性倾斜，西部地区能够获得较多的卫生政策倾斜，2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出加快推进基本医疗保障制度建设及健全基层医疗卫生服务体系，都体现出政府对基层医疗卫生事业的重视加强。随着西部地区政府对医疗卫生领域的重视, 政府卫生支出也不断增加, 同时也缓解了因卫生投入资金不足所导致的其他问题。但由于地方政府卫生支出规模是有限增长的，为实现党的十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，政府卫生支出效率更应该被重视。

3.3 各地市级政府卫生支出存在空间差异性

各地区人均政府卫生支出不均等现象还依然存在。政府卫生支出是一种公共产品，具有公共福利性质。通常的政府福利政策比较倾向考虑不同人群间的因素，相对较少考虑空间因素，这导致了政府卫生支出表现出空间差异性。此外，地区间经济发展和卫生资源拥有量的差异、中央财政占国家财政卫生支出的比例过低等因素都是造成西部地区政府卫生支出水平空间差异的原因[11]。西藏、青海、新疆等高-高集聚地区多数实施的是民族区域自治制度，南部地区相对偏远、山区较多、地广人稀，中央政府在财政上通过转移支付等政策，使其获得了更大的财政分权度和自由度，广西、陕西等低-低集聚地区相对来说经济发展水平适中，中央财政支持力度相对较小，人口规模相对较大，进而使人均水平相对较低。政府卫生支出在各地区存在较大差距，这种差距的存在和逐年扩大不利于医疗卫生资源的配置，也不利于推进基本公共卫生服务均等化目标的实现[12]。因此，要实现“公共卫生服务均等化”的目标，必须首先保证实现政府卫生支出的公平性，应加大对人均政府卫生支出处于相对劣势地区的支持力度。具体而言，应加大对于政府卫生支出相对较低县(区)的投入，进而提高政府卫生资源分配的公平性。加强对政府卫生支出的监督，合理动态调整转移支付的分配策略，在促进经济发展和对地区进行政策扶持时，不应忽视经济发展处于“比上不足比下有余”状态的地区。各省份对县级转移支付应侧重于如何激励县政府卫生支出均等化[13]。

3.4 西部地区人均政府卫生支出重心与几何中心存在偏离，但有回归趋势

西部地区几何中心与西部地区人均政府卫生支出重心存在偏离，纬度上在逐年小幅度扩大，在经度上有一种回归的趋势，得到了进一步的调整和优化[14]。重心主要在甘南藏族自治州、果洛藏族自治州、阿坝藏族羌族自治州，位于相对较为偏远的地区以及少数民族聚居地区。这些地区受到中央的政策扶持力度较大，从而政府医疗卫生的投入较多[7]。因此，在医疗卫生支出规模较小的情况下，调动基层政府医疗卫生财政投入的积极性是无可厚非的。同时，应对政府的医疗卫生支出进行绩效评价，对政府卫生支出的综合效用进行评价，鼓励建立财政支出评估机构，负责评估及方法制定。

本研究通过空间计量分析方法揭示了我国西部地区政府卫生支出的空间相关性和时空演化特征，有助于将地理学方法引用于医疗卫生领域，但未能明确分析产生这种较强空间相关性及集聚现象的具体原因。因此，接下来可以在此基础上收集其他自变量，进一步建立空间回归模型进行证实性空间数据分析，分析形成这种空间特征和随时间变化而演变的原因和驱动力。