“帐篷螺丝”技术在后牙种植区水平骨增量中的临床疗效观察

王潇轶 王国庆 李 芳 李雷州 冯艳川 王献利

理想的三维位置及充足的骨结合是种植体能够获得近远期理想种植修复效果的保障，然而，牙齿缺失以后由于唇颊侧几乎全是束状骨组成，其吸收比舌腭侧更快且广泛，牙槽嵴宽度将减少约60%，最终将导致牙槽嵴顶中线向舌腭侧偏移[1，2]，因此许多种植位点在进行种植手术时常需要进行水平骨增量。引导骨再生（g u i ded b one re g enerat i on，GB R）技术是最常用的有效的水平骨增量办法[3]，帐篷螺丝技术起源于GB R，因为术中使用帐篷螺丝支撑成骨空间，更加有利于骨的形成。自2016年起，本课题组在后牙区水平向严重骨缺损时采用帐篷螺丝技术进行骨增量同期植入种植体，达到了比较理想的临床种植修复效果，现报道如下。

资料和方法

1.临床资料：纳入2016年2月至2019年2月在本医院种植中心就诊的后牙缺失伴严重水平骨缺损的患者18例，共20个种植位点，其中男12例，女6例，年龄30～55岁，平均年龄45岁，采用帐篷螺丝技术进行骨增量并同期植入种植体。

纳入标准：①后牙缺失伴较严重水平向骨缺损，且为颊腭侧骨量不足者，骨缺损处水平向缺损在3～5mm之间，垂直向缺损＜8mm，见图1；②牙龈生物型为厚龈型；③全身一般情况良好，能耐受手术和上部修复者；④术前充分了解手术过程，知情同意并愿意遵循治疗及复查计划。⑤缺牙区无牙龈牙周组织急慢性感染者。

图1 骨缺损示意图

排除标准：①牙周病患者；②薄龈生物型患者；③依从性不佳和全身健康状况不良者。

2.设备和材料：种植体（O ss tem，韩国）；金属接骨螺钉（西安中邦钛生物材料有限公司）；Bi o-O ss骨粉、Bi o-Gi de胶原膜（G e is tl ich，瑞士）；浓缩生长因子（c on c entrate g ro w t h f a c tor s，CGF）离 心 机（S i l f radent s rl，意大利）；锥形束CT（CBCT，K aVo公司，德国）。

3.典型病例手术方法：患者签署术前知情同意书，抽取静脉血制备CGF。使用S i m p lant软件设计种植方案。常规局麻、消毒、心电监护，切开、翻瓣，充分暴露种植区域及植骨区域，去净局部肉芽组织，制备种植窝，植入种植体（图2）。牙槽嵴顶颊侧骨凹陷处垂直向固定金属接骨螺钉1枚（头部直径3mm，体部直径2mm，长度7mm），去皮质化，打滋养孔（图2B），将Bi o-o ss骨粉混合少量自体骨碎屑及少量剪碎的CGF填入骨缺损区域（图2C），恢复骨的厚度和高度（图2D），骨粉表面覆盖Bi o-Gi de胶原膜（图2E），将另一部分CGF压制成膜（图2F），覆盖在胶原膜表面，常规做连续骨膜下切口，必要时可离断粘膜系带，以充分减张，无张力严密缝合软组织伤口。术后患者常规口服抗生素1周。术后10d拆线，术后6个月行二期手术取出钛钉（图2H、I、J），二期手术后一月永久修复（图2K、L），粘结固位，粘固。修复后定期复诊。

图2 典型病例手术及修复过程

4.临床观察：观察种植术中局部骨缺损情况及二期手术时骨修复情况，修复完成后当天观察唇侧骨轮廓的变化。

5.影像学检查：拍摄种植术前及修复后CBCT，调节所有图像使其牙弓截图相同和放大比例一致，测量骨缺损同一位置处骨厚度（以邻牙牙冠长轴的位置做为参照点），测量三次取平均值，进行统计分析，P＜0.05为具有显著性差异。

6.统计学处理：采用S P SS20.0统计软件对数据进行配对t检验分析，P＜0.05为具有统计学差异。

结 果

手术后伤口均愈合良好。未见帐篷钉暴露及感染。术后6个月取出帐篷钉，并完成二期手术。所有种植体均达到良好骨结合。二期手术时20个使用帐篷钉的植入位点骨缺损区均得到较好的恢复，修复后局部骨轮廓丰满（图2G-L）。术前及修复后CBCT检查见图3A、B，可见骨缺损被修复、骨厚度增加，术前骨厚度为4.07±0.34mm，术后修复时骨厚度达到8.44±0.51mm（表1）。配对t检验分析显示术前、修复后骨厚度变化具有统计学意义，术后骨厚度显著增加（表1，P＜0.05）。

图3 典型病例CBCT

表1 术前及修复时骨厚度（χ±s，mm，n=20）

讨 论

由于牙齿唇颊侧几乎全部由束状骨构成，拔牙后唇侧束状骨大量吸收，种植前常出现唇侧的水平向骨缺损[4]。为了保持植体的正确三维位置及植体周围充足的骨包绕必须在种植同期进行骨增量手术。GB R是目前使用最为广泛的骨增量办法，成功的关键是为骨替代体提供稳定的成骨空间，这就要求所使用的膜既有一定可塑性，在肌力的作用下又具有一定的刚性与硬度[5]。然而在骨缺损较严重时因为常规使用的胶原膜质地柔软，在唇颊肌的压力作用下发生折叠塌陷无法维持稳定的成骨空间导致骨增量效果不佳[6，7]。近年来研究表明，在骨量水平向严重不足时采用帐篷螺丝辅助胶原膜维持成骨空间，达到了良好的骨增量效果[8～11]，但鲜见在使用帐篷螺丝技术时同期进行植入的相关研究。

本前瞻性研究中的水平向骨缺损为比较严重的骨缺损，单纯的使用胶原膜维持成骨空间，会因为胶原膜的塌陷导致局部成骨量不足。本研究中使用的帐篷钉有5mm、7mm两种长度，所以其支撑高度在3～5mm之间，每颗接骨钛钉的支撑范围在10mm之内，对于近远中方向大于10mm的骨缺损，需要在适当位置增加帐篷螺丝的数目。另外同期植入时种植区域要有足够的基部宽度，缺损处的垂直向高度应在8mm之内，如果大于8mm则要考虑钛网技术或骨块移植技术。在使用帐篷螺丝技术时要选择合适长度和直径的钛钉将其放置到合适的位置并牢固固定，才能起到良好的支撑作用。植入钛钉时一定保证其头部不能高出邻近骨轮廓的最高点，否则会增加钛钉暴露的风险[12]。最后同期植入时帐篷螺丝一定要固定在需要维持成骨空间又避开植体及邻牙的位置，避开距离至少在1.0mm。此外，对于后牙的舌腭侧水平向骨量不足一般不考虑使用该技术，因为方向问题帐篷钉不易固定在牙槽嵴舌腭侧，但如果可以较好的固定并且达到无张力缝合、帐篷钉尾部位于骨轮廓之内该技术也可有良好的植骨效果。

在临床中帐篷螺丝技术的常见并发症为帐篷螺丝的暴露及感染[12]，本研究为避免该情况的发生，首先选择了中厚或厚龈生物型的患者，其次钛钉的最高点控制在邻近骨轮廓最高点之内，同时表面覆盖充分的骨代用品、CGF碎屑和自体骨的混合物，外形圆钝，进一步减小了钛钉顶部发生穿孔的可能性。在骨替代体之外，除了胶原膜，还覆盖了CGF膜，进一步缓冲了钛钉顶端对粘膜的刺激，加上充分的减张，无张力下缝合创口等措施，20个种植位点均未见钛钉的暴露及感染。

本研究中，钛钉支撑了柔软的胶原膜，为局部的严重骨缺损提供了稳定的成骨空间，为成骨提供了先决条件。周围滋养孔的充分开放，为骨生成提供了充足的血液供应，为新骨的形成与沉积提供了养分，加上富含多种生长因子的CGF颗粒及CGF膜的应用，更进一步促进了局部软硬组织的生长[13，14]。