短种植体的临床研究进展

秦思琪 综述，王 岚，高 志 审校

(重庆医科大学附属第二医院口腔科，重庆 400010)

牙齿脱落后，牙槽骨均会伴随不同程度的吸收，进而容易导致垂直骨量不足，这样会使许多患者无法进行常规的种植手术[1]。因此，这类患者在种植时，往往需要行更复杂的外科手术，如上颌窦底提升术、骨引导再生术、外置法置骨术、牵引成骨、下牙槽神经移位术等[2-7]。 虽然通过这些外科手术可以使牙槽骨严重吸收的缺牙患者完成种植修复，但却存在一些缺点，如手术成本高、治疗持续时间长、最终增加的骨量有限、加大术中、术后发生并发症的风险等[8-9]。目前，随着医学技术的迅速发展，短种植体的出现逐渐成为缺牙后垂直骨量不足患者的新选择。

1 短种植体的概念

目前，使用种植体进行牙齿缺失的修复是被大家认可的。通常情况下，大家都愿意选择长度较长的种植体，因为长种植体与骨的接触面积更大[10]。但是，随着种植体形状设计和表面处理的改变，即便减少种植体的长度，也能同时保持良好的稳定性和功能[11]。所以，较短种植体在临床上逐渐被广泛应用。近几年来，短种植体的精确定义一直存在着争议，并缺乏明确定义的文献。最初，大家普遍认为长度大于或等于10 mm的种植体是种植体的标准长度[12]。不过,有研究报道短种植体的长度小于10、≤8.5、≤8、6 mm不等[11,13-16]。 也有学者提出，小于或等于6 mm为超短种植体[15，17-18]，还有部分学者认为超短种植体长度小于或等于5 mm[19]。尽管短种植体的定义还缺乏定论，但现阶段大家都普遍接受小于或等于8 mm为短种植体的定义,并且这一定义被广泛应用于许多研究中[7,15,20-21]。

2 短种植体的临床应用

2.1短种植体的种植位置 上颌后段牙齿缺失后可能造成牙槽骨萎缩或上颌窦气化，这种情况下如果使用标准长度种植体支持的固定修复体修复时，可能就会无法修复。因此，为了克服这些困难通常临床上会采用引导骨再生、上颌窦底提升技术、牙槽骨牵张术，甚至使用颧种植体。随着短种植体的发展，使用短种植体支持的固定修复体修复上颌后牙缺牙区也逐步被大家认可。NIELSEN等[22]将40例上颌后缘部分牙缺失的患者随机分配到种植治疗组，其中包括由短种植体(6 mm)支持的单冠修复或标准长度种植体(13 mm)与上颌窦底外提升术联合，且使用50%的下颌骨升支的自体骨移植物，混合50%的Bio-Oss骨粉。在功能性种植体负荷1年后，两组的临床治疗结果无差异。

与上颌相似，下颌后牙区在牙齿缺失后也会因牙槽骨吸收及下牙槽神经管这一特殊解剖结构，而无法植入标准长度种植体。同样也可以通过骨增量手术、下牙槽神经移位术等外科手术来达到使用标准长度种植体修复的条件。然而，近年来，短种植体的优势越发凸显。PARDO-ZAMORA等[23]在一项前瞻性研究中，比较短种植体(7、8.5 mm)和标准长度种植体(≥10 mm)的生存率、稳定性和边缘骨水平变化。1年随访后发现，较短的种植体(长度7、8.5 mm)与标准长度种植体一样有用，显示出相似的稳定性和边缘骨吸收率，甚至较短种植体的存活率高，可达100%。

对于短种植体在上下颌区域的存活率，学者们似乎有不同的意见。XU等[1]研究发现，大多数种植体植入上颌后牙区的存活率低于下颌种植体，他们认为这可能是由于下颌骨骨密度普遍较高，从而促进了初期稳定和早期骨结合。VAZOURAS等[24]的荟萃分析显示，上颌短种植体的失败风险与下颌骨相似，两者失败率均为3%。

2.2短种植体的负荷时机 临床上，根据种植体的不同愈合阶段，可以选择即刻负荷、早期负荷、常规负荷、延期负荷4个负荷时机。关于不同负荷时机对短种植体的存活率和成功率，学者们各抒己见。HAN等[21]的研究中在下颌后牙区放置2个或3个长6 mm、直径4 mm的种植体，术后6周行早期负荷，使用连冠固定义齿修复，经过3年负荷后，种植体边缘骨水平与种植体植入时相比，得到了很好的维持，平均边缘骨水平变化很小，种植体周围软组织健康，植体存活率与其他研究一致，术后并发症少且无相关不良反应。HAN等[21]认为，即使他们的研究中患有牙周炎的患者比例很高，但种植体周围组织还能保持健康，主要是因为这些患者在种植之前进行了牙周治疗，且一直进行定期牙周维护治疗。考虑到牙周炎在我国的患病率较高，所以患者在这类短种植体植入术后必须进行定期维护，以减少种植体边缘骨过度吸收，以及降低发生种植体周围炎的风险。另外，当在6 mm短种植体中使用早期负荷方案时，必须考虑晚期牙周炎史、骨质量差和任何可能导致伤口延迟愈合的全身因素。

ANITUA等[25]的研究内容是根据植体的长度分为两组，一组(SS)是2个种植体长度均是6.5 mm，另一组(SL)是其中一个植体长度是6.5 mm，另一个种植体长度大于6.5 mm。两组都在种植体植入24 h内完成即刻负荷，进行连冠修复，经过平均(14±5)个月的随访发现，两组在随访期间都没有发生种植体或者修复体失败。在1年负荷后，种植体远中边缘骨吸收是两组之间唯一具有统计学差异的变量，SL组的骨吸收率更高。他们认为边缘骨吸收的这种差异与种植体直径无关，可能是与SS组中短种植体的存在有关。此研究中所有种植体都达到了足够的初始稳定性。此研究结果表明，SS组即刻负荷的成功可能与足够的初始稳定性和种植体连冠修复有关。

PERELLI等[26]的一项为期8年的前瞻性研究发现，无论是7 mm还是8.5 mm的种植体在即刻负荷和延期负荷之后，种植体的存活率是相似的。WU等[27]搜集了17篇文献并进行了荟萃分析，该研究从两方面进行分析，一是即刻负荷条件下，短种植体(<10 mm)的失败率与标准种植体(≥10 mm)的失败率；第二是即刻负荷与早期或延期负荷的情况下短种植体的失败率是否不同。最终的结果显示，尽管短种植体即刻负荷失败率高于标准种植体即刻负荷失败率，短种植体即刻负荷失败率高于短种植体早期和延期负荷失败率，但两组比较均无显著差异。他们还指出在适当的种植手术和修复方案下，即使短种植体有着较大的冠-种植体比例和较小的骨-种植体接触面积，仍不会影响短种植体即刻负荷时的失败率。

2.3短种植体的不同修复设计

2.3.1单冠 连续多颗牙缺失，相邻牙位植入多个种植体时，选择单冠修复体。LOMBARDO等[7]在下颌部分后牙缺失并且剩余牙槽骨高度小于10 mm的区域植入了5、6、8 mm长度的植体，且冠方修复都采用单冠修复，经过3年临床随访发现，其存活率和边缘骨吸收没有明显差别。有学者还在对有牙周病史的缺牙患者进行短种植体单冠修复的研究中发现，同样3年的随访，这些有牙周病史的患者和牙周健康的患者，不管种植体长度是5、6 mm还是8 mm，在种植体存活率和边缘骨吸收方面都没有明显的差异[28]。TOLENTINO等[29]的研究说明在1年的随访期内，不仅短种植体(≤8 mm)支持的单冠与种植体长度大于8 mm的单冠对比存活率是相同的，短种植体的边缘骨吸收、修复体失败和手术并发症的发生率也均比较低。XU等[1]的荟萃分析结论是经过5年的长期随访比较，在短种植体支持单冠修复时，≤6 mm的短种植体的存活率低于大于6 mm的标准种植体，而边缘骨吸收并没有发现显著差异。由此，该学者认为短种植体支持的单冠在牙槽后区还是应当谨慎使用。

2.3.2连冠 连续多颗牙缺失，相邻牙位植入多个种植体时，选择连冠修复体。ADNEZ等[30]在一项为期1年的临床试验中，每例患者接受4个下颌骨后区种植体,在一侧放置2个短种植体(7 mm)，在对侧放置2个常规种植体(10、12 mm),这些种植体都采用连冠修复，短种植体和常规种植体支持的连冠修复，在边缘骨吸收和种植体存活率方面没有显著差异。SLOTTE等[31]的研究中，在下颌后牙严重吸收的情况下，一次性植入3个或4个4 mm长度的种植体，冠方修复采用3单元或4单元的连冠，没有桥体或者悬臂，经过5年随访发现，边缘骨吸收发生在第1年且边缘骨水平在第1年后没有显著变化。这种良好的结果可能是与手术、修复体处理和生物力学因素有关。他们认为在用4 mm种植体手术时，手术过程中的处理与更常见长度的种植体相似。但短种植体要求应对植入部位做好准备，以此优化初始稳定性和避免产热引起的骨组织损伤。AL-SAWAF等[32]在患者的缺牙区植入2个7 mm的短种植体，将患者随机分为两组:连冠组采用2个连冠，单冠组采用2个单冠，经过3年随访观察，两组之间在种植体存活率、边缘骨吸收和3年冠修复的成功率均没有明显差异。

2.3.3冠根比 冠根比是指修复体的长度与种植体的长度之间的关系。使用短种植体，往往会增加冠根比值，可能会对种植体存活率、边缘骨水平有一定的影响。DI FIORE等[33]在下颌后段使用短种植体(7 mm)支持固定义齿，随访11～20年，发现只有当临床冠根比大于或等于2与边缘骨吸收有较高相关性。TANG等[34]在患者缺牙区植入6.5 mm或8 mm的植体，经过3～7年的随访发现，种植体和修复体的存活率都很高，而且他们发现当临床冠根比值在0.47～3.01内，临床冠根比与边缘骨吸收水平呈负相关，冠根比值越高，种植体周围边缘骨吸收越少。他们认为得出的这一结论可能与两方面有关，一方面是因为咬合力引起的牙槽嵴应力集中可能刺激骨形成，而应力减少(如低冠根比较小、选择连冠修复体)可能导致骨的失用性肌萎缩，最终使牙槽骨吸收；另一方面,可能是由于短种植体的不断改进设计,如亲水表面,植体基台连接的独特设计,这些可能会减少不良负荷对短种植体的影响。

TORRES-ALEMANY等[35]对14篇文献经过系统回顾与荟萃分析发现，当冠根比为1、2、3时，短种植体的冠/种植体比值对种植体存活率和边缘骨吸收没有显著影响。他们提出在考虑冠根比值的同时还应考虑连冠修复的修复体。因为，当修复体是连冠修复时，咬合负荷在种植体之间的分布更好，从而减少应力，增加了修复体的稳定性。MALCHIODI等[36]在一项回顾性研究中发现，在骨宽度足够的缺牙患者的缺牙区植入5 mm长度的种植体，即使冠根比值大于3，在平均随访近10年之后，种植体的存活率、成功率和种植体的边缘骨水平也没有受到不利影响。

3 并发症

种植治疗过程中会发生各种不同的并发症，包括外科手术并发症、机械并发症、生物学并发症。TOTI等[37]的研究分析比较标准大于8 mm种植体(进行骨增量)和短种植体的效果，结论是长种植体结合骨增量手术的生物并发症发生率(50.0%)高于未进行骨增量手术短种植体的生物并发症发生率(12.4%)，这数据表明在下颌萎缩后牙区短种植体明显优于结合骨增量手术的标准种植体。STORELLI等[38]的研究内容是通过临床随机对照试验，对6、10 mm长度的种植体随访。结果10年后两组的生物并发症相似，两组均未发现种植体周围炎。在6 mm组中，1例患者在1～5年随访期间发生了黏膜炎，另1例患者在第9年被诊断为黏膜炎；在10 mm组中，2例患者在9年后被诊断为黏膜炎，4例患者在10年后被诊断为黏膜炎。除此之外，两组均出现数例牙冠崩瓷，但没有出现基台或螺丝的折断等机械并发症。ALTAIB等[39]认为在1年和3～5年分析比较短长度(≤8 mm)种植体和标准长度种植体术后并发症，结果显示，骨增量手术后植入标准长度种植体组术后并发症的患者明显更多。SEGALLA等[19]在一项长达10年的回顾性研究中，评估了6、8 mm长种植体的并发症，在83个修复体中，出现10例机械并发症，都是螺丝松动。YU等[40]在比较短种植体(≤6 mm)和长种植体(≥8 mm)在无牙颌不同随访时的生存率时发现，试验组(≤6 mm)的生物并发症发生率显著降低。然而，试验组和对照组的修复体并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但是在亚组分析中发现小于或等于6 mm长度种植体在没有骨增量手术时，有较高的修复体并发症发生率；而1年后经过骨增量的修复体并发症发生率与此相反。结合这些研究结果，他们认为在长期预后方面，≤6 mm植体支持的修复体的并发症发生率很可能高于较长植体支持的修复体。

4 存留率

种植体的存留率是评判种植体临床成功的重要指标，关于短种植体的存留率，学者们的研究结果也有所不同。STORELLI等[38]的研究结果显示，6 mm短种植体的存留率和成功率与10 mm长种植体的存留率和成功率相似。除此之外，RAVIDA等[2]的研究同样得出了短种植体和标准种植体存留率相似这一结论。然而，也有研究结论与此相反，这些研究提出短种植体的存留率低于标准种植体[1,11]，其中HDZIK等[11]发现，虽然短种植体的存留率低于标准种植体，但是存留的短种植体还是取得了良好的临床效果。

5 小结与展望

综上所述，当颌骨严重吸收时，短种植体确实可以达到很好的临床效果，使用短种植体还可以降低手术费用、减少治疗时间，以及降低术后并发症的风险。然而，临床医生在进行选择短种植体时，还是应该严格把控适应证，首先要考虑患者的全身因素，如糖尿病、牙周炎等；其次，骨质条件等局部因素也应在考虑范围之内。截至目前，对于后牙区部分牙齿缺失应用短种植体时，如何进行冠方的修复设计还未达成共识。有学者提出，造成种植体失败的原因通常是由于负荷过大[41]，也有学者指出在影响种植体失败的因素中包含了修复体的结构类型[42]。为此，在短种植体这种有着特殊的冠种植体比例情况下，临床医生要对种植体与修复体生物力学方面的有关知识，以及修复体结构这一方面的内容有更加充分的了解。在临床上医生还是要慎重考虑上述两方面的内容，力求提高短种植体治疗的长期成功率。