症状性大脑中动脉不同部位闭塞的临床和影像特征

鲍婕妤， 赵建华， 刘 娜， 张 静

近年来，脑梗死已成为我国居民死亡和残疾的主要原因之一，颅内动脉的闭塞在我国较常见，前循环动脉的狭窄比例远高于后循环[1]，大脑中动脉狭窄是前循环动脉狭窄的主要类型。大脑中动脉是颈内动脉的直接分支，沿途有皮质支和中央支，供应大脑半球外侧面大部及基底节区和内囊的血供[2]。既往对MCAO(middle cerebral artery occlusion)发病机制的研究认为其涉及的机制包括动脉粥样硬化、栓塞多种[3]，动脉粥样硬化造成管腔进行性狭窄而闭塞，栓塞多是在栓子游走到管腔狭窄的动脉出现。较少涉及对MCAO不同闭塞部位发病机制的探讨，本研究通过将MCAO患者分为近端MCAO和远端MCAO，比较基本资料及出血转化发生率，旨在探讨MCAO不同闭塞部位的发病机制和出血转化的相关因素。

1 研究对象

收集2020年6月-2021年3月连续收入河南省人民医院神经内科住院的MCAO所致急性脑梗死患者159例，患者的纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性卒中诊断指南2018》的诊断标准[4]；(2)有MRA证实MCAO；(3)首次脑梗死。排除标准：(1)同侧颈内动脉(ICA)闭塞；(2)接受溶栓或取栓治疗者；(3)生命体征不稳定者。在2020年3月-2021年3月于河南省人民医院神经内科住院的MCAO所致的急性脑梗死患者共201例，以MCA的M1段中点为界，中点前的MCAO为近端MCAO，中点后的MCAO为远端MCAO，最终符合标准的近端MCAO 92例，远端MCAO 67例，14例因缺少MRA资料被排除，11例因伴有同侧ICA狭窄被排除，17例因溶栓或取栓被排除。

本研究为病例回顾性研究，通过郑州大学人民医院伦理委员会批准(2018)论审第(38)号，所有研究对象均签署知情同意书。

2 研究方法

2.1 一般资料 收集基本情况：包括性别、年龄、既往史一般资料；卒中严重程度评估[根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行]；梗死病因分型依据：如果患者有心源性栓塞的高危因素如房颤，将有症状的MCAO归因为心源性栓塞；如果有粥样硬化的危险因素，则将该MCAO归因为粥样硬化性闭塞；若有影像学支持的特殊血管畸形，则归因为明确病因型，其他归为不明原因型。

2.2 影像学资料

2.2.1 成像设备 患者入院当天行MRI和MRA检查，成像设备采用3.0T西门子Trio Tim超导型高端成像设备(西门子公司，德国)。

2.2.2 测量MCAO位置方法 利用3D TOF MRA测量闭塞侧MCA(a)和对侧MCA (b)的长度[5]。MCAO的位置表示为(a/b)×100。定义大脑中动脉(MCA)M1段为：大脑前动脉(ACA)-大脑中动脉(MCA)分叉点与MCA-MCA M2段之间的距离，根据3D-TOF-MRA测量MRA长度，根据测量结果将MCAO的位置定义为闭塞部位在大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)分叉点至MCA发出穿支动脉前段为近端闭塞，闭塞部位在MCA发出穿支动脉至远端段为远端闭塞(见图1、图2)。

图1 大脑中动脉不同部位闭塞评价标准示意图

图2 远端MCAO和近端MCAO闭塞部位影像学资料:左侧为近端大脑中动脉闭塞(闭塞部位在ACA-MCA分叉点至MCA发出穿支动脉前段为近端闭塞);右侧为远端大脑中动脉闭塞(闭塞部位在MCA发出穿支动脉至远端为远端闭塞)

2.2.3 出血转化影像评估 患者头部CT在梗死灶呈现高信号或头部核磁共振序列(MRI)显示混杂信号认为是出血转化。所有影像学资料均由经验丰富的影像科医师处理及评估(见图3)。

图3 1例远端MCAO患者脑梗死后出血转化的头部核磁共振资料。患者男，51岁，NIHSS评分9分，既往有房颤病史，出现出血转化的头部核磁共振不同序列影像(T1、T2、FLAIR、DWI)，梗死灶内可见混杂信号

3 结 果

3.1 两组数据一般的资料比较 本研究最终纳入159例受试者，其中近端MCAO组92例，远端MCAO组67例，平均年龄分别为近端MCAO 组(62.4±11.2)岁，远端MCAO 组(65.1±9.6)岁。两组在年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05);两组的既往史中，高血压、高脂血症、房颤两组的差异有统计学意义(P<0.01)，近端MCAO组高血压、高脂血症比例高于远端MCAO组，房颤比例明显低于远端MCAO组。两组入院时的卒中严重程度(近端MCAO组NIHSS评分7.8±4.2，远端MCAO组NIHSS评分7.9±3.3)；出院时的卒中严重程度(近端MCAO组NIHSS评分5.5±3.8，远端MCAO组NIHSS评分4.8±2.6)差异无统计学意义(P>0.05)。两组累及基底节的程度差异有统计学意义(P=0.028)，远端MCAO组较近端MCAO组更易累及基底节。两组在治疗期间出现出血转化的情况差异有统计学意义(P<0.001)，远端MCAO更易出现出血转化(见表1)。

表1 近端MCAO组和远端MCAO组一般资料及比较

3.2 不同部位MCAO的脑梗死出血转化的多因素Logistic回归分析 假设以高血压、高脂血症、房颤、MCA闭塞部位、梗死灶是否累及基底节为自变量；是否出现梗死后出血转化为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果提示MCA闭塞部位(OR=0.208，95%CI0.058～0.743，P=0.016)、梗死灶是否累及基底节(OR= 0.122，95%CI0.029～0.509，P=0.004)是梗死后出现出血转化的独立危险因素(见表2)。

表2 出血转化相关因素的二元Logistic回归分析

4 讨 论

缺血性卒中是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，常见的卒中原因是颅内外动脉的闭塞性疾病，在我国尤其以颅内的大脑中动脉的闭塞更常见[6]。根据TOAST分型，动脉闭塞的病因可分为大动脉粥样硬化型[7]、心源性栓塞型、其他明确病因型(烟雾病等)、其他不明原因型[8]。我们发现，MCAO的病因可因闭塞的部位不同而有差异：近端MCAO(闭塞部位在 MI中点前段)的病因以MCA的粥样硬化常见，远端MCAO(闭塞部位在M1中点以后)则以心源性栓塞常见，近端MCAO较远端MCAO更常见，这和既往的研究结果类似[9]。针对近端动脉粥样硬化引起的MCAO，机制可能和近端MCA的解剖结构相关，近端MCAO是在主要发生在ACA-MCA分叉处M1起始部的闭塞，M1段起始处位于ACA-MCA分叉处，血流动力学发生改变，使得该段易受到血流冲击破损，继发粥样斑块形成，管腔进行性狭窄而原位闭塞。另一方面，长期过强的血流冲击可能使斑块破裂，破裂的血凝块可成为栓子游走到管腔突然变小的部位而发生栓塞，从而出现相应部位的梗死[10]。对于远端MCAO，房颤患者的比例较远端MCAO明显增多，病因以心源性栓塞多见，推测可能的机制是远端M1 MCA直径突然减小，流经MCA的栓子可能在M1末端分叉处堵塞管腔，导致远端MCAO[11]。

我们还发现，远端MCAO和近端MCAO均有一定比例的出血转化，对和出血转化相关的因素进行回归分析发现MCA闭塞部位不同，梗死灶是否累及基底节是梗死后出现出血转化的独立危险因素，即远端MCAO比近端MCAO更易累及基底节，累及基底节的出血转化的比例更高。远端MCAO的病因以心源性栓塞多见，远端MCAO的患者中房颤比例明显高于近端MCAO(50.75%和16.3%)，这和既往的研究结果是类似的，远端MCAO更易出现出血转化的原因可能是房颤产生的栓子走行在远端M1段时，由于管腔突然变细，栓子易在管腔中嵌顿，造成管腔的闭塞，同时可能造成同在M1远端的穿支动脉的管腔口闭塞，从而使主要由MCA穿支动脉供血的基底节区处于缺血状态。嵌顿的栓子不稳定，易脱落游走至M1和M2分叉处再次闭塞管腔。栓子的脱落使原闭塞MCA实现再通，同时也使MCA穿支动脉供血的基底节区恢复血供，基底节区的血流动力学的改变伴随有缺血再灌注损伤，继之出现出血转化，这和既往的研究结果类似[12]。

本研究中远近端MCAO的危险因素也有所不同，近端MCAO患者中较多有高血压病史，远端MCAO患者中较多有高脂血症、房颤病史，基于我们的发现，远端MCAO更易出现出血转化，同时有研究提示危险因素比动脉本身的狭窄程度更能预示着预后不良的情况[13]，因此在临床工作中应该根据不同危险因素对不同部位的大脑中动脉闭塞进行危险分层，积极干预可控的危险因素，为患者提供个性化的治疗方案，从而改善患者预后，减少出血转化的发生。另外，本研究的样本量较少，所得出的结果仍然需要更大规模的研究证实。