腹腔镜治疗胃网膜血管瘤破裂出血:附2例报告

川北医学院附属医院胃肠外一科 印隆宽，刘建军，冯以国，贺 林，王 玮，王 攀

胃网膜血管瘤自发性破裂出血较罕见，此类患者一般无新近腹部外伤史、手术史、抗凝治疗和/或系统性血管疾病史；临床上可联合常规腹部超声、腹部CT 及腹腔穿刺等辅助检查加以诊断；治疗方式可根据病情发展选择，急性期一般选择手术治疗，效果较佳，技术成熟的医院选择腹腔镜手术可取得良好效果[1]。目前国内外较少有腹腔镜手术治疗胃网膜血管瘤破裂出血的报道，我们收治2例胃网膜血管瘤自发性破裂出血伴腹腔内巨大血肿患者，均行腹腔镜手术，疗效良好。例1 女，61 岁，因“中上腹隐痛2 月余，加重1 天”于2018 年9 月16 日收入川北医学院附属医院胃肠外科。患者自述入院前2 月余无明显诱因出现中上腹隐痛及脐周牵扯样疼痛，为持续性隐痛，伴阵发性加重。于当地口服“止痛药”（具体药名、剂量不详）治疗后，腹痛症状缓解，遂未进一步检查与治疗。入院前1 天，步行上楼时出现腹部持续性胀痛，疼痛剧烈，呈阵发性加重，立即就诊于当地医院，口服“止痛药”（具体药名、剂量不详）后，症状无缓解，随后出现头晕、乏力，伴大汗淋漓等不适，遂来我院就诊。患者自发病大便正常，小便呈浓茶色1 天，体重无明显变化。入院体格检查:体温36.5℃，脉搏80 次/min，呼吸20 次/min，血压126/80 mmHg。急性面容，睑结膜苍白，皮肤湿冷、弹性减弱。腹部平坦，腹壁皮肤无破损、疤痕、瘀斑、出血点、静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。中上腹深压痛、中度反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝、脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音呈强阳性，双肾区无叩击痛。肠鸣音弱1～2 次/min，未闻及高调肠鸣音及气过水声。腹腔诊断性穿刺抽出不凝血。辅助检查血常规示白细胞:9.84×109/L，中性粒细胞:78.6%，红细胞:3.03×1012/L，血小板:130×109/L，血红蛋白:91 g/L，红细胞压积:0.283（参考值:0.4～0.5），凝血功能检查未见异常。腹部B 超:腹盆腔积液，肝周积液间距约3.9 cm，脾周约2.2 cm，下腹约3.2 cm，盆腔约2.8 cm。腹部增强CT 提示:腹盆腔积液，胃大弯侧团片状稍高密度影约9.8 cm×6.9 cm×6.5 cm，肝周、脾周积血（图1a）。急诊行腹腔镜探查，术中见腹盆腔血性液体共约1 400 mL，胃体大弯侧网膜内探及10 cm×8 cm×8 cm 的椭圆形包块伴周围血凝块包裹（图1b）。包块边界尚清，伴活动性出血，紧邻胃体大弯侧，难以与之分离。超声刀充分游离包块后，距包块边缘约3 cm 处用腔内切割闭合器完整切除血肿及胃大弯侧部分楔形胃壁（图1c），术后予以止血、抗感染、对症等治疗，术后病检提示:胃网膜组织符合血管瘤伴出血（图1d），患者术后7 d 痊愈出院，门诊随访1 年，患者未述特殊不适。例2 男，81 岁，因“腹痛20 h”于2020 年12 月13 日收入川北医学院附属医院胃肠外科。患者自述，入院前20 h 无明显诱因出现中上腹阵发性绞痛，进食后加重，不伴畏寒、发热、呕血、黑便等症状。当地医院考虑诊断“腹腔占位”，予以止痛、对症等治疗，症状无明显缓解，并逐渐出现腹胀，遂来我院就诊。患者自发病以来，大便未解，小便呈浓茶色，体重无明显变化。既往史:高血压病史约10 年，血压最高达180/110 mmHg，平时服用硝苯地平控制血压，未规律监测血压。1 年余前患者因“脑梗塞”，致左侧肢体肌力减退，病后长期口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙治疗。入院体格检查:体温36.5℃，脉搏80 次/min，呼吸20 次/min，血压138/90 mmHg。急性面容，皮肤湿冷、弹性减弱。腹部平坦，腹壁皮肤无破损、疤痕、瘀斑、出血点、静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。中上腹压痛、反跳痛，无肌紧张。腹部未触及包块，肝、脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音呈强阳性，双肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2～3 次/min，未闻及高调肠鸣音及气过水声。腹腔诊断性穿刺抽出不凝血。辅助检查:血常规示白细胞:15.89×109/L，中性粒细胞:80.1%，红细胞:3.27×1012/L，血小板:91×109/L，血红蛋白:107 g/L，红细胞压积:0.311，凝血功能指标正常。腹部增强CT:（1）腹腔干起始部局部管腔明显狭窄，管壁可见少许钙化灶，考虑动脉粥样硬化改变。腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉、右侧髂外动脉钙化斑块形成，部分伴附壁血栓形成。（2）左上腹腔血肿形成，血肿与胃壁大弯侧分界不清，腹盆腔积液/血（图2a）。完善术前检查后行腹腔镜探查，术中见腹盆腔血性液体共约1 000 mL，血肿位于胃大弯侧，大小约10 cm×9 cm×3 cm，血肿与胃壁分界不清，距血肿边缘2～3 cm连同部分胃壁，用切割闭合器切除部分胃壁与血肿，术中充分止血，创面置一血浆引流管。术后病检提示:网膜血管瘤破裂出血伴血栓形成（图2b），患者术后8 d 痊愈出院，门诊随访6 个月未见明显异常。

图1 a:CT 示胃大弯侧肿物（白色箭头所示），肝周、脾周积液/积血（红色箭头所示）；b:血肿与胃壁大弯侧分界不清；c:术中整块切除血肿及部分楔形胃壁；d:术后病检示胃网膜组织符合血管瘤伴出血（HE×100）

图2 a:CT 示左上腹腔血肿形成，血肿与胃分界不清（白色箭头所示），腹盆腔积液/血（红色箭头所示）；b:术后病检示网膜血管瘤破裂出血伴血栓形成（HE×100）

讨论 导致腹腔内出血的原因很多，包括创伤、医源性、动脉瘤破裂、妇科疾病、恶性肿瘤、炎症及自身免疫，而自发性或特发性出血的病因较少。腹部卒中是由于腹腔内不明原因导致的腹腔内血管自发性破裂，从而引起腹腔内、腹膜后急性出血，伴或不伴休克症状的一类急腹症，其具体发病机制、原理目前尚不明确，根据国内外文献报道可能存在的发病原因:（1）腹腔脏器血管畸形、内脏肿瘤、凝血功能异常、肝硬化、高血压、动脉硬化、风湿、免疫系统疾病等。Wang 等[2]报道了内脏血管破裂可导致腹腔出血；Kumari 等[3]报道了妊娠期间可发生无明显诱因、自发性的腹腔内出血。亦有报道，胰腺肿瘤纤维瘤是导致腹腔出血的少见病因之一[4]。此外，巨大肝癌及女性子宫肌瘤的破裂也可导致腹腔内意外出血[5-7]。Aseni 等[8]观察到无外伤原因、合并肝硬化门脉高压的患者发生自发性的腹腔内出血。Xu 等[9]报道，患有动脉硬化的患者亦有自发性腹腔内出血的可能。Merichal 等[10]报道，胃扭转导致的以腹腔出血为主要表现的急腹症。Lin 等[11]报道，腹腔的某些静脉曲张可导致腹腔自发性出血的急腹症表现。（2）少数不存在任何既往病史的年轻人[1]，亦有腹部卒中的情况发生。（3）本文所报道的2例由于胃网膜血管瘤破裂导致的腹部卒中，在众多因素中，属更为少见的病因。

此类患者多为急性起病，辅助检查包括血常规、腹部B 超、腹部X 片、腹部CT、CTA、造影、介入等；必要的体格检查包括腹部详细查体，触诊时可有出血部位的压痛、反跳痛甚至肌紧张；出血量大时，叩诊可发现移动性浊音阳性或强阳性；诊断性腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺（女性）可抽出不凝血等。综合这些检查，可有助于判断腹腔有无出血。

根据患者出血量及生命体征情况选择不同的处理措施:（1）保守治疗:对于诊断尚不明确、出血量较小或生命体征平稳等情况予以保守治疗，如止血、输血、补液等治疗；（2）手术治疗:对于手术指征明确，出血量较大、保守治疗效果差或无效的病例，在积极纠正休克的同时予以手术探查，探查分为腹腔镜手术与开腹手术。Hwang 等[1]报道，腹腔镜下治疗“腹部卒中”取得良好疗效，但如果腹腔镜手术困难可考虑中转开腹或直接开腹探查；（3）介入治疗:部分患者血流动力学稳定，影像学检查已明确出血部位，但如果出血位置特殊，手术风险较大，可通过介入的方式进行治疗，也可取得较好疗效[1]。

文献报道[1，12-13]，非手术治疗腹部卒中的死亡率接近100%。腹部卒中的手术治疗若能明确出血部位并及时进行正确处理，可使死亡率降低至8.6%左右；而出血部位不明确的手术病例死亡率约为54.8%，死因主要是失血性休克及其严重并发症[12]。由此可见，积极手术治疗可取得较好的治疗效果，若能发现出血灶，并彻底止血，患者预后良好。

本文报道的2例胃网膜血管瘤自发性破裂出血，作为腹部卒中的少见原因之一，目前国内外文献少见报道，此类疾病的具体机制目前仍不十分清楚，对其诊断考虑主要有以下的高危因素:（1）合并心脑血管疾病的高龄患者，如高血压、动脉硬化、高血脂、冠心病等，对于长期口服抗凝药物治疗的患者，更应考虑其存在的可能[1]。如本文例2 患者同时患有原发性高血压，血压最高达180/110 mmHg，同时有脑梗塞病史，长期口服阿司匹林抗凝治疗。部分无高危因素、无明显诱因的患者也可发生此病[14]。（2）伴有先天血管畸形的患者亦可发生腹部卒中，尤其在暴饮暴食、酗酒等情况下，发生剧烈呕吐后，更容易导致腹部卒中的发生[15-16]。我们报道的这2例患者，虽然生命体征平稳，血流动力学较稳定，考虑均为老年患者，对出血的耐受性较差，进一步经B 超、CT 等证实腹腔内出血量较大，保守治疗的成功率较低，因此选择手术治疗，效果良好，术后分别于门诊随访6 个月、12 个月，均未见明显异常。既往多采用开放手术，近年腹腔镜技术已得到快速发展，并具有创伤小、康复快等优点，本文2例患者采用腹腔镜手术治疗，疗效良好，术后恢复较快，均于术后1 周左右痊愈出院。因此，对于腹部卒中患者，尤其老年患者，非紧急情况下腹腔镜手术可作为首选的治疗方案，当然这有待于我们增加病例数进一步探索。

综上，临床医生在面对具有高危因素的腹部卒中患者时，应考虑有无胃网膜血管瘤自发破裂的可能，并在具备丰富腹腔镜手术经验的医疗机构采取腹腔镜手术治疗，以减少手术创伤，利于患者快速康复。