不同腹腔镜手术方式在早期胃食管结合部腺癌中的应用价值

陈 可，孟翔凌，汪正广

（安徽医科大学第一附属医院普通外科，合肥 安徽，230032）

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。最新的数据表明，2018 年世界范围内新发胃癌约103.4万例，共造成约78.3 万人死亡[1]；在我国，胃癌的发病率仅次于肺癌，且有逐渐低龄化的趋势[2]，死亡率也排在前三位[3]。然而，早期胃癌的确诊率不足10%[4]，进展期胃癌术后5 年生存率仍低于50%[5-6]，因此早期胃癌的诊治十分关键。胃食管结合部是胃癌的常见好发部位，仅次于胃窦，由于食管胃结合部的解剖结构、组织类型的差异，针对早期胃食管结合部腺癌（early gastroesophageal junction adenocarcinoma，EGJA），目前主要有腹腔镜根治性近端胃切除及全胃切除两种术式，而究竟哪种术式的近、远期疗效更为有益，目前尚无共识，本研究拟利用单中心回顾性分析，探讨两种术式的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年1 月至2018 年8 月在安徽医科大学第一附属医院普通外科接受腹腔镜手术治疗的92例EGJA 患者的临床资料，其中腹腔镜全胃切除术38例（全胃组），腹腔镜近端胃切除术54例（近端胃组）。纳入标准:（1）术前胃镜及病理检查明确诊断为EGJA，影像学检查提示无远处转移，且术后病理证实为早期胃癌，即病变仅累及黏膜、黏膜下层，不论有无淋巴结转移；（2）手术方式为腹腔镜根治性近端胃或全胃切除；术前未行内镜黏膜下剥离术；（3）能耐受手术治疗。排除标准:（1）术前相关检查明确存在远处组织器官等转移；（2）来源于其他组织器官或合并起源于其他组织器官的恶性肿瘤；（3）有严重心肺功能不全或其他重要脏器的严重异常导致难以耐受手术；（4）因出血等原因行急诊手术者，术前已行化疗或内镜黏膜下剥离等手术。本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会讨论通过（批号:AYFY2019LL0091）。

1.2 手术方法 患者家属签署知情文件后限期手术，均采用气管插管全身麻醉，行腹腔镜手术，常规探查腹腔。根据淋巴结转移情况将淋巴结清扫至2 站，行D2 根治术，锐性切除病变组织，脉络化淋巴结清扫，吻合方式为食管残胃吻合、间置空肠吻合、双通道吻合等（腹腔镜辅助近端胃切除），Roux-en-Y 吻合（腹腔镜辅助全胃切除）。π 吻合或Overlap吻合（完全腹腔镜全胃切除）。主要步骤见图1～图6。

图1 悬吊肝脏

图2 清扫淋巴结

图3 游离食管下段

图4 打开食管预吻合

图5 食管空肠π 吻合

图6 关闭共同开口

1.3 观察指标 （1）手术相关指标，包括两组手术时间、术中出血量、是否输血、有无二次手术、住院时间等；（2）两组并发症发生率，包括吻合口漏、肠梗阻、反流性食管炎、吻合口狭窄等；（3）相关病理指标，包括淋巴结清扫数量、阳性数量、神经侵犯、脉管侵犯、侵犯深度等；（4）5 年生存情况；（5）两组生活质量。

1.4 生活质量评价方法 术后1 年进行生活质量评价，方式为调查问卷及电话随访；生活质量采用中文版欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心30 问卷（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）及其胃癌患者生活质量问卷22（quality of life questionnaire of stomach 22，QLQ-STO22）进行评价，QLQ-STO22 包括22 个项目，共9 个量表。患者介绍后，受试者填写问卷。根据EORTC QLQ-C30 评分、QLQ-STO22 评分手册将各量表的原始数据转换为0～100。采用统计学方法进行EORTC QLQ-C30 问卷调查。对于C30 量表，得分越高，生活质量越好，而对于QLQ-STO22 问卷调查，得分越高，生活质量越差。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计数资料采用χ2 检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。对于随访患者的生存资料利用Prism 8.0 软件绘制生存曲线，log-rank 检验统计生存率。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究共纳入安徽医科大学第一附属医院采用腹腔镜手术治疗的92例EGJA 患者，其中近端胃组食管残胃吻合35例，双通道吻合13例，间置空肠吻合5例，管状胃-食管吻合1例；全胃组腹腔镜辅助手术22例，均采用Roux-en-Y 吻合，完全腹腔镜手术16例，14例行π 吻合，2例行Overlap 吻合。两组患者基本资料差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较（）

表1 两组患者一般情况的比较（）

续表1

2.2 手术相关指标 近端胃组术中失血量、手术时间、住院时间、住院费用优于全胃组，两组术中输血例数、术后通气时间差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者手术相关情况的比较（）

表2 两组患者手术相关情况的比较（）

2.3 术后相关并发症 两组消化道出血、吻合口漏（包括十二指肠残端漏）、二次手术、肠梗阻、切口感染发生率差异无统计学意义；近端胃组中1例患者因吻合口漏再次手术，全胃组1例患者因消化道出 血、1例患者因术后肠梗阻再次手术治疗。见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较（n）

2.4 术后病理 术后均常规进行病理检查，其中全胃组获取淋巴结数量多于近端胃组，但两组阳性淋巴结数量差异无统计学意义；两组神经、脉管侵犯等方面差异亦无统计学意义；切缘均为阴性。见表4。

表4 两组患者术后病理情况的比较[（），n]

2.5 术后生存情况 两组患者均通过电话、门诊随访，随访方式为:术后第一年，每隔3～6 个月随访一次，此后每隔6～8 个月随访一次，随访内容包括一般情况、生存状况、影像学检查有无远处转移或复发、血液检查等，近端胃组54例患者、全胃组38例患者均获得有效随访，末次随访时间为2021 年6月，随访34～66 个月，中位随访时间分别为44 个月（近端胃组）与41 个月（全胃组），两组生存率差异无统计学意义（P=0.631），见图7；近端胃组1例患者因车祸离世，余91例均健在，截至末次随访，未见明显复发转移征象。

图7 两组患者生存曲线

2.6 术后生活质量 在术后1 年生活质量评分方面，两组总体评分差异无统计学意义；近端胃组在疼痛、腹泻方面的评分及反流症状评分高于全胃组，差 异有统计学意义，见表5。

表5 两组患者生活质量评价（）

表5 两组患者生活质量评价（）

续表5

续表5

3 讨论

时至今日，胃癌在全世界范围内死亡率仍较高。在过去的几十年里，主要的发病部位已由胃远端转移至近端，并有逐渐低龄化的趋势。在北美与一些欧洲国家，EGJA 是胃的主要癌症类型，在亚洲也有类似结果支持这一结论[7]。胃癌好发部位的转移重新引起了人们对胃癌治疗的思考，进展期EGJA采用全胃切除术已得到认可，而对于早期胃癌，近端胃切除术与全胃切除术目前尚无高级别循证医学证据证明其优劣[8-9]。本研究结果显示，近端胃组在术中失血量、手术时间、住院费用、住院时间等方面具有一定优势，两组并发症发生率差异无统计学意义，这可能因根治性近端胃手术相较全胃手术而言，吻合口数量少，操作简单，淋巴结清扫范围及切除范围均较小，一定程度上减轻了对患者的损伤，因此恢复更为顺利。

通过减少根治性胃切除术的范围来保存残胃是胃肠外科手术的重要目标，这在远端胃恶性肿瘤领域已达成共识，可通过远端胃大部切除术实现根治性R0 切除，这在肿瘤学上被认为与全胃切除相当，即使在局部晚期但可切除的疾病中也是如此[10-12]。早期近端胃癌可采用全胃切除或近端胃切除两种治疗方式，其选择取决于肿瘤大小与分期、未来残胃的潜在体积及术者偏好。全胃切除的支持者认为完全切除可获得更长的无瘤远端切除边缘，同时进行更彻底的淋巴结清扫，这将获得更好的疗效[13]；本研究中，全胃组清扫了更多的淋巴结，但阳性淋巴结数量两组未见明显差异。对于早期胃癌而言，更多的淋巴结数量代表更彻底的清扫效果，但这是否意味着生存时间方面的优势尚无明确结论。此外，也有学者认为，近端胃切除术的存活率与全胃切除术相近，同时还具有保护部分胃的优势[14]，不仅如此，近端胃切除还能缩短手术时间，降低手术难度与手术创伤，利于术后康复，本研究结果也证实了这一点，尽管全胃组与近端胃组的总体生存质量得分差异无统计学意义，但近端胃组的反流症状十分明显，严重影响患者术后恢复。尽管《2010 年日本胃癌治疗指南》建议近端胃切除术仅适于某些早期疾病，即cT1N0肿瘤，然而，大多数已发表的研究表明，近端胃切除与全胃切除术后生存率差异无统计学意义，因此，近端胃癌的最佳胃切除范围仍存在争议。

全胃切除术的劣势在于空肠贮备食物能力下降，部分患者餐后容易出现饱腹感，导致体重下降；而近端胃切除术更符合生理结构，同时残胃的存在利于食物贮藏[15]；但全胃切除术反流等并发症相对较少[16]。近端胃切除术吞咽困难症状明显，这与其反流物为胃酸有关，而全胃切除术后反流物一般为小肠分泌物、食物；胃酸会造成吻合口狭窄，导致吞咽困难。有研究显示[17]，全胃切除术后2 年生存率较高，这可能与此术式病灶切除范围广、淋巴结清扫彻底、术中有足够切缘、可彻底切除原发肿瘤、解除食管梗阻、切缘无瘤残存有关。而近端胃切除术5、6 组淋巴结不容易清扫彻底，肿瘤距切缘较近，易致肿瘤残留或根治性效果不佳[18]。近端胃切除术后复发率高的另一原因在于残胃本身存在潜在癌前病变，近端切除术后胃排空反流增加，加上胆汁对胃黏膜的长期刺激，残胃黏膜容易发生炎症、上皮增生与癌变。而全胃切除术则避免了这些缺陷，病灶清除彻底，且并发症发生率并不高。

本研究就单中心连续性病例进行对照研究，探讨不同腹腔镜手术方式对于早期EGJA 根治的安全性、有效性及术后生活质量的差异，不足之处在于入选病例数较少，且为单中心回顾性研究，一定程度上降低了结果的循证医学证据级别，结论尚需大样本的随机对照实验进一步证实。