对称三孔法腹腔镜袖状胃切除术治疗原发性高血压的疗效分析

牛牧天，孟 化，胡扬喜，刘寒松

（1.郑州大学附属郑州中心医院代谢外科，河南 郑州，450007；2.中日友好医院普通外科）

全世界的肥胖人口总数正在急剧增加，年龄18 岁及以上的成年人中39%超重，而13%的人肥胖[1]。我国的肥胖率越来越高，体重指数（body mass index，BMI）超过30 kg/m2的人口约有6 200万，居世界第2 位[2-3]。肥胖所带来的危害主要体现在其合并症，如高血压、2 型糖尿病、血脂异常、心脏病等。其中高血压是与肥胖相关最常见的疾病之一[4-5]。肥胖是高血压的危险因素，很大比例的高血压患者均伴有不同程度的肥胖[6]。以往高血压的治疗方法以药物治疗为主，其次为生活方式的改变，如控制盐的摄入量、改善作息时间、适当运动等，这些措施虽然可控制高血压，但由于患者的依从性差、降压药物的副作用大导致改善效果不佳。随着代谢手术的发展，人们逐渐意识到代谢手术对合并高血压的肥胖患者具有显著疗效[7]。本研究拟通过回顾分析对称三孔法腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治疗肥胖伴原发性高血压患者的临床资料，探讨LSG 对肥胖伴原发性高血压的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017 年4 月至2019 年9 月于郑州大学附属郑州中心医院胃肠外科行代谢手术的65例患者的临床资料，手术均由同一手术团队施行，患者均行对称三孔法LSG 并诊断为原发性高血压，其中男23例（35.4%），女42例（64.6%）；21～56 岁，平均收缩压（159.40±18.40）mm-Hg，平均舒张压（98.98±12.89）mmHg，高血压病程平均（40.23±59.32）个月，BMI 平均（40.46±10.94）kg/m2。其中24例患者询问病史时否认高血压病史，入院后新诊断为原发性高血压；41例入院前已患高血压的患者中，29例口服降压药物控制血压，12例未通过药物治疗。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:（1）符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019 版）》中的手术标准；（2）手术方式为对称三孔法LSG；（3）原发性高血压；（4）了解LSG，理解并接受手术及麻醉的潜在并发症与风险；（5）理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性。排除标准:（1）术后1 年内因并发症或对效果不满等原因行二次手术；（2）术后1 年内怀孕；（3）继发性高血压；（4）术后失访。

1.3 术前准备 均符合《中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南》[8]的手术指征要求，根据《中国高血压防治指南》[9]中的定义对高血压患者进行诊断，即收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，既往诊断为高血压且目前正在使用降压药的患者，即使血压未达到上述标准也诊断为高血压。患者均接受术前宣教并签署手术及麻醉同意书。

1.4 手术方法 患者取仰卧位，全麻后常规消毒、铺巾。术者立于患者右侧，助手立于患者左侧，脐上做10～15 mm 切口，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，腹腔镜直视下穿刺12 mm Trocar 作为主操作孔；右肋缘下锁骨中线处做小切口穿刺10 mm Trocar 作为观察孔，左腹对称点穿刺5 mm Trocar 作为副操作孔，见图1。Trocar 建立完成后，调整患者体位为头高左高位，左侧倾斜约15°，以便更好地暴露胃大弯。使用荷包线、一次性尿管制作悬吊肝脏装置，悬吊位置位于左肝外缘约1 cm，见图2，此处无大的肝管及血管，即使穿刺过程中发生出血，也较易止血，一般需悬吊1～2 针。用1～3 块带有显影线的纱布块平铺于大网膜，利用其摩擦力将网膜固定于左侧腹部，在此过程中避免对脾脏过度牵拉，以免出现脾脏损伤（图3）。置入36 Fr 支撑胃管，吸引胃内容物；距幽门3～5 cm 处游离胃大弯，至贲门处；打开His 角。幽门5 cm 至距贲门1 cm 处沿支撑位管作切割标记线，使用腔镜下切割闭合器沿标记线向上切割闭合（图4），完全切除胃底，切割完成后，切缘用可吸收倒刺线连续缝合加固，防止发生胃漏（图5、图6）。最后止血、清点纱布，拔除胃管扩张脐部切口后取出标本，拆除肝脏悬吊装置，对肝脏穿刺处进行电凝止血，逐层关腹，不常规放置引流管[10]。

图1 对称三孔法LSG 的Trocar 位置

图2 悬吊肝脏暴露视野

图3 通过纱布与大网膜摩擦力暴露视野

图4 应用切割闭合器切除胃底

图5 倒刺线加固袖状胃切缘

图6 加固后的袖状胃切缘

1.5 术后治疗 患者清醒后，拔除气管插管送回普通病房，按照快速康复外科模式进行管理[11-13]，常规予以抑酸、止吐、止痛治疗，术后2 h 既可下床活动，如无恶心、呃逆、呕吐等消化道反应，可开始试饮水，少量多次饮水，适当补液，术后保持尿量＞1 000 mL/d，术后第3 天行消化道造影，排除胃漏，无特殊不适即可出院。

1.6 观察指标 术前进行检查，记录患者身高、体重、腰围、BMI、血压、抗高血压药物使用情况、诊断高血压时长、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、C 反应蛋白等，并于术后1、3、6、12 个月时进行复查，计算多余体重减少百分比，本研究仅采用术后第12 个月随访数据进行分析。HOMA-IR 的计算方法:空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰岛素水平（μU/mL）/22.5[14]。多余体重减少百分比的计算方法:多余体重减少百分比=（术前体重-术后体重）/理想体重×100%，理想体重（kg）=24×身高（m）的平方，即BMI 在24 kg/m2时的体重。根据《代谢病外科疗效报告的标准规范》[15]的描述，定义术后患者停用以降血压为目的的降压药物的情况下，血压低于120/80 mmHg，为完全缓解；停用降压药物的情况下，血压为120～140/80～89 mmHg，为部分缓解；使用降压药的剂量或种类减少，或在同样药物治疗下，收缩压或舒张压得到更好控制为改善。

1.7 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，先进行术前术后指标的分析，正态分布计量资料以（）表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示；计数资料以例数（%）表示，此后，根据患者术后12 个月的随访结果，定义停用降压药物的情况下，患者血压低于140/89 mmHg为缓解[15]，将患者术前指标作为自变量，以患者术后是否缓解作为因变量，先将自变量单独进行单因素分析，将两组资料进行正态性检验，分析可得年龄、HOMA-IR 呈正态分布，采用两独立样本t检验，其他指标如收缩压、舒张压等不服从正态分布采用Mann-whitneyU检验，高血压分级、抗高血压药物种类数量为等级资料，采用Kruskal-WallisH检验，将有意义的因素纳入Logistic 回归分析，通过Logistic 回归分析得出影响患者术后缓解的因素。

2 结 果

2.1 一般情况 患者均顺利完成手术，术后3例脐部主操作孔愈合稍差，考虑由脂肪液化引起，延长换药时间后切口得以痊愈。无吻合口漏、消化道出血、腹腔感染、腹腔出血、胃瘫等严重并发症发生。术后1 年，患者多余体重减少百分比为113.4%，患者高血压均得到改善，42例（64.6%）患者达到缓解标准（包括完全缓解及部分缓解）。

2.2 术后1 年各指标的变化 术后1 年，患者体重、BMI、腰围、收缩压、舒张压、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR、C 肽、甘油三酯、低密度脂蛋白、血尿酸低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.01），高密度脂蛋白差异无统计学意义。见表1。

表1 手术前后相关指标的比较（）

表1 手术前后相关指标的比较（）

2.3 各因素与高血压病缓解的关系

2.3.1 单因素分析 将认为与高血压缓解情况有关的因素如性别、年龄、收缩压、舒张压、高血压病程、HOMA-IR、BMI、腰围、高血压分级、抗高血压药物种类数量10 项因素作为自变量，以患者术后1 年高血压病缓解情况作为因变量，将所有自变量进行单因素分析，发现患者术前收缩压、高血压病程、高血压分级、抗高血压药物种类数量是LSG 术后高血压病缓解情况的影响因素。见表2。

表2 LSG 术后高血压缓解影响因素的单因素分析[n（%）]

续表1

2.3.2 多因素分析 将单因素分析筛选出的术前收缩压、高血压病程、高血压分级、抗高血压药物种类数量进行Logistic 回归分析发现，术前高血压病程、服用抗高血压药物种类数量及高血压分级是高血压病预后的独立影响因素，即患者高血压病程越短、服用抗高血压药物种类数量越少、高血压分级越低，LSG 术后高血压病达到缓解的可能性越大。见表3。

表3 LSG 术后高血压缓解影响因素的多因素分析

3 讨论

随着社会的快速发展，人们物质生活水平的提高，中国居民肥胖的发病率也越来越高[2]，肥胖不仅影响形体的美观，更重要的是会带来肥胖相关合并症，危害生命健康，影响生活质量。代谢外科在世界范围内发展迅速，据国际肥胖症和代谢外科联盟报道，全球范围内开展减重代谢手术约83 万例[16]，这一数字仅包括在IFSO 注册的数据，实际的手术量可能更大。该联盟的数据中，女性患者总比例为73.7%，虽然各国家的患者特点有所区别，其他的国内外文献报道中，女性患者也多在60%以上，并且可观察到患者年龄逐渐有年轻化的趋势[17-18]。

由于年轻女性是减重手术患者的主力军，她们对美观的要求相对较高，如何在保证手术效果及安全的情况下，减少体表手术切口达到更加美观的效果成为代谢减重外科医生的研究方向。既往代谢手术多以5 孔法为主，本中心开展的对称三孔法LSG，通过自制肝脏悬吊装置及纱布辅助来更好地暴露手术视野，达到了减少操作孔及手术人员的目的，可以称肝脏悬吊装置及纱布为“第二助手”。

本中心常规使用对称三孔法LSG，在手术时间、出血量、术后住院时间方面并未较五孔法增加，在保证治疗效果的同时兼顾了美观，提高了患者满意度，纱布暴露法及肝脏悬吊装置是减少操作孔的关键，值得推广。目前正在探索双操作孔甚至单操作孔减重手术，但由于其操作难度较三孔法更大，手术时间延长是不可避免的，患者需承担的麻醉风险更大，对于体重、BMI、年龄较小的患者，如果无过多的合并症，能耐受时间更长的手术，与患者沟通后在患者同意的情况下，可尝试开展减孔减重手术。

国内外关于代谢手术治疗2 型糖尿病疗效方面的报道较多[19-21]，并且很多国家已将代谢手术纳入糖尿病的防治指南[22-23]；在高血压疗效方面的研究较少，国内数据较欧美国家更少，也有许多学者报道代谢手术后高血压得到明显改善，其手术方式多采用五孔法。对称三孔法LSG 在减少操作孔的情况下可显著改善肥胖伴原发性高血压患者的血压、体重、BMI、血糖、血脂等指标，但其机制尚未完全明确，仍需要更多临床及基础研究进行探索。本研究结果显示，术后1 年，对称三孔法LSG 患者的高血压改善率达100%，缓解率为64.6%，平均收缩压与舒张压较术前明显降低。既往关于减重代谢手术后2 型糖尿病改善效果的研究较多，但对于术后高血压改善情况的研究较少，因此找出能预测减重代谢手术后高血压缓解情况的影响因素，术前告知患者术后高血压缓解的可能性是十分有必要的，这也可以更好地使患者对手术结局有一个合理的预期。我们的多因素回归分析表明，术前患者的高血压病程、服用的抗高血压药物种类数量、高血压分级是高血压病预后的独立影响因素，也有其他研究得出相似结果；有研究显示术前患者HOMA-IR 越高，术后高血压缓解的可能性越小[24-26]。本研究仅为单中心研究，纳入患者数量较少，随访时间较短，这是不足之处；对于术后1 年随访数据的收集，21例患者的数据来源于我院，余者均由患者本人将检查结果发给个案管理师收集得到，不同中心的检查化验结果可能存在一定误差，这也是不可避免的。

综上所述，对称三孔法LSG 在减少操作孔的情况下可有效减轻患者体重，同时对原发性高血压有确切的疗效，术前患者的高血压病程越短、服用的抗高血压药物种类数量越少、高血压分级越低，术后高血压改善情况越明显，但目前具体机制尚未完全阐明，仍需要更多的临床与基础研究进行探索。