机器人与腹腔镜胃癌根治术疗效的Meta 分析

张晓倩，张 旺，宋云林

（1.新疆医科大学第一附属医院重症医学二科，新疆 乌鲁木齐，830001；2.新疆维吾尔自治区人民医院胃肠肿瘤外科）

胃癌是常见的恶性肿瘤，其死亡率在全球癌症中排名第三[1]。在中国，胃癌也是癌症相关死亡的主要原因，晚期患者的存活率较低，复发率较高[2]。尽管胃癌的治疗已在多个学科取得了良好进展，但根治性切除仍被认为是最有效的治疗方法[3-4]。自1994 年报道了首例腹腔镜辅助Billroth Ⅰ胃部分切除术后，腹腔镜胃癌根治术是目前胃癌的主要治疗手段[5]。但腹腔镜胃切除术（laparoscopic gastrectomy，LG）亦存在一定局限性，包括成像效果差、限定空间内器械操作效果差、手震颤。2002 年世界上第一台达芬奇机器人根治性胃大部切除术完成[6]。后续研究证明了机器人胃切除术（robotic gastrectomy，RG）在胃癌根治术中的安全性、有效性。但这些研究几乎都是小样本单因素设计研究，并且主要集中在RG 的预后，因此，我们进行了更新的Meta分析，以期对两种术式进行更全面的评估。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以（gastric cancer or gastric carcinoma or gastric neoplasms or stomach cancer）AND gastrectomy AND（laparoscopic or laparoscopy）AND（robot or Da Vinci）为英文检索词；以“胃癌与胃切除术与腹腔镜与（达芬奇或机器人）”为中文检索词；检索PubMed、Web of Science、Embase、中国期刊全文数据库、万方及维普数据库、中国生物医学文献数据库等医学数据库，检索时间为2010 年1 月1 日至2020 年12月31 日。检索过程及结果见表1。

1.2 纳入标准 （1）术前胃镜或术后病理证实为胃癌；（2）对比分析RG 与LG 的临床安全性与可行性的研究；（3）提供有效的术后预后的数据分析结果；（4）术前无新辅助治疗、术后无放化疗。

1.3 排除标准 （1）非对照研究，如个案报告、评论、会议论文、综述、海报等；（2）非胃癌的研究，如胃良性肿瘤、减重手术；（3）病例中包括既往腹部手术史；（4）病例中包括中转开腹；（5）缺乏足够统计分析数据；（6）同一中心同一时期的重复研究，选择研究较详尽、样本量较大的研究；（7）限于研究人员的语言水平，仅限于中文与英文研究。

1.4 数据提取 两名研究员按照上述纳入与排除标准仔细独立地审查所纳入的研究，并提取有效数据。数据包括研究的基本特征，包括作者、出版年份、国家、每组病例数、年龄、体重指数、TNM 分期及胃切除部位、方式，手术相关预后指标包括术后住院时间、术中出血量、术后住院时间、术后首次排气时间、术后早期总并发症发生率、近远端切缘距离。如果存在不同意见，则进行充分讨论，做出最终决定，并对结果进行核对。如发现争议问题，则提交至讨论小组，通过讨论决定结果。

1.5 质量评估 采用纽卡斯尔渥太华文献质量评价量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）评估纳入研究的质量。此量表评估了队列研究中数据的可比性及结果的确定性，NOS 评分范围为0～9 分，NOS≥6 分为研究质量较好，可纳入研究。

1.6 统计学处理 采用Stata 12 软件进行数据分析。连续性变量使用加权均数差（weighted mean difference，WMD）评估，二分类变量使用比值比（odds ratio，OR）评估。以I2进行异质性检验。当0≤I2＜25%时，说明各项研究间异质性小，25%≤I2＜50%说明各项研究间异质性较小，50%≤I2＜75%说明各项研究间异质性较大，75%≤I2≤100%说明各项研究间异质性大。当I2≥50%时，采用随机效应模型；否则，采用固定效应模型。显著性水平设定为P＜0.05。同时，对术后早期并发症进行发表偏倚检验（Egger 检验，P＜0.1 有统计学意义）及敏感性分析。

2 结 果

2.1 检索结果 根据检索词共获得589 篇文献，排除重复文献292 篇。通过阅读题目与摘要排除227篇，其中包括非胃癌、非对照研究。通过仔细阅读筛选出的70 篇文献全文，根据排除标准排除46 篇，剩余24 篇文献均为观察性研究，对其进行NOS 质量评估，排除结果非良好的文献10 篇，最终纳入14 篇文献进行此次Meta 分析，对14 篇文献进行非随机对照实验方法学质量评估，各项研究评分结果中位数为12 分。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本资料见表1，质量评估见表2。

表1 纳入文献的基本资料

表2 纳入文献的质量评估

图1 检索过程及结果

2.2 数据分析结果

2.2.1 手术时间 13 篇文献[7，9-20]报道了手术时间，Meta 分析结果显示，RG 组手术时间长于LG 组（WMD=29.533，95%CI:17.55～41.51，P＜0.001），各项研究间异质性显著（I2=93.9%），见图2。

图2 两组手术时间的比较

2.2.2 术中出血量 11 篇文献[7，9-14，17-20]报道了术中出血量，Meta 分析结果显示，RG 组术中出血量少于LG 组（WMD=-40.68，95%CI:-57.32～-24.03，P＜0.001），各项研究间异质性显著（I2=91.8%），见图3。

图3 两组术中出血量的比较

2.2.3 术后首次排气时间 9 篇文献[7，9-14，18，20]比较了两组术后首次排气时间，Meta 分析结果显示，RG组术后首次排气时间更短（WMD=-0.31，95%CI:-0.48～-0.15，P＜0.001），各项研究间异质性小（I2=24.0%），见图4。

图4 两组术后首次排气时间的比较

2.2.4 术后住院时间 13 篇文献[7-8，10-20]比较了两组术后住院时间，Meta 分析结果显示，RG 组术后住院时间短于LG 组（WMD=-0.85，95%CI:-1.31～-0.40，P＜0.001），各项研究间异质性较大（I2=55.5%），见图5。

图5 两组术后住院时间的比较

2.2.5 术中淋巴结检出数量 12 篇文献[7-15，18-20]比较了两组术中淋巴结检出量，Meta 分析结果显示，两组术中淋巴结检出数量差异无统计学意义（WMD=1.32，95%CI:-0.93～3.57，P=0.250），但各项研究 间异质性显著（I2=92.0%），见图6。

图6 两组淋巴结检出数量的比较

2.2.6 近端切缘距离 5 篇文献[13-15，19-20]比较了两组手术近端切缘距离，Meta 分析结果显示，两组近端切缘距离间差异无统计学意义（WMD=0.25，95%CI:-0.10～0.59，P=0.185），各项研究间异质性较大（I2=53.1%），见图7。

图7 两组近端切缘的比较

2.2.7 远端切缘距离 5 篇文献[13-15，19-20]比较了两组手术远端切缘距离，Meta 分析结果显示，两组术中肿瘤远端切缘距离差异无统计学意义（WMD=0.30，95%CI:-0.46～1.06，P=0.441），各项研究间异质性显著（I2=83.0%），见图8。

图8 两组远端切缘的比较

2.2.8 早期并发症 12 篇文献[7，9-15，17-20]比较了两组术后早期并发症发生率，Meta 分析结果显示两组术后早期并发症发生率差异无统计学意义（OR=0.88，95%CI:0.69～1.12，P=0.290），各项研究间异质性较小（I2=20.1%），见图9。

图9 两组术后早期并发症的比较

2.3 发表偏倚 以术后早期并发症为指标，通过制作漏斗图来评价本研究是否存在发表偏倚。结果显示散点基本分布在漏斗图内，仅一项研究分布在漏斗图外，表明本次Meta 分析存在发表偏倚的可能性较低，见图10。且Egger 检验结果P=0.682，进一步证明本次Meta 分析发表偏倚较小，见图11。

图10 Meta 分析漏斗图

图11 Egger 检验

2.4 敏感性分析 对术后早期并发症发生率进行敏感性分析，剔除单项研究后，统计分析结果没有明显变化，说明结论可靠。见图12。

图12 敏感性分析

3 讨论

在东亚地区，胃癌是最常见的恶性肿瘤之一[21]。目前手术切除是胃癌的首选治疗方法。随着微创技术的发展，胃癌根治术广泛采用微创方式进行。自Hashizume 首次报道RG 以来[22]，已有多项观察性研究分析了RG 的安全性与可行性，但有关RG 的研究不足以评估其有效性。本研究通过对筛选出的14 篇关于RG 与LG 疗效对比的文章进行Meta 分析，以探究RG 在胃癌根治术中的安全性、有效性。

本研究Meta 分析结果显示，RG 手术时间长于LG 组。RG 的学习曲线是影响手术时间的重要因素。Eom 等[23]指出，RG 手术时间至少要在15例后才能稳定下来，然后逐渐缩短。有腹腔镜手术经验的医生在20例RG 后可达到手术时间的平稳期[17，24]。有研究分析了RG 组不同阶段（初始阶段与晚期）的手术时间，结果提示外科医生的经验及治疗团队的合作水平是手术时间的重要影响因素[25]。本次Meta 分析结果显示，RG 手术时间显著长于LG 组，但各项研究间异质性较大。这也许是因为研究中心不同、术者不同、手术经验不同及团队间配合有差异所致。

作为肿瘤手术治疗的预后因素，不能忽视淋巴结数量与切缘。本研究结果表明，两组术中清扫淋巴结数量差异无统计学意义。虽然RG 以腹腔镜手术为基础，淋巴结清扫的操作步骤与LG 相同，但RG 较LG 手术图像清晰，且消除了人的生理性手臂颤动造成的影响，可到达的操作部位较LG 更深入。初期开展RG 应选择体型匀称、肿瘤分期较早的患者，这决定了术中能更好地暴露、更清晰地识别并切除淋巴结。但这只能缩短术中视野暴露时间，减轻术中分离过程中的出血量。为达到肿瘤根治的目的，淋巴结清扫范围、数量需依照指南实施。在肿瘤切缘方面，RG 组远、近端切缘距离与LG 组相比差异无统计学意义。这一结果表明，RG 可达到LG 的切除范围，且可超预期地完成。目前，在肿瘤根治术方面，仍普遍认为肿瘤切缘距离是肿瘤预后的关键因素。

本研究中，RG 的失血量少于LG，这表明RG 是具有巨大发展潜力的新的微创技术。因机器人手术系统的机械手较外科医生的手更稳定，机械臂内部关节腕的灵活性更高，在狭窄的手术区域中提供了更大的灵活性。此外，三维图像还可帮助外科医生可视化小血管。上述所有原因均可能有助于避免意外损伤并减少术中失血量。RG 组术后住院时间、术后首次排气时间明显短于LG 组，表明RG 较LG更符合术后快速康复理念。这与多项Meta 分析结果不同，可能因本研究对文章纳入更严格，排除了既往腹部手术史及中转开腹的病例研究，更有对比性与可靠性。

本Meta 分析表明，RG 与LG 的早期术后并发症发生率相当，证明了RG 的安全性与有效性。但本研究也存在一定的局限性，所有研究均为临床观察性试验，既非随机研究也非双盲研究。大部分入选研究来自东亚，种族差异可能导致选择偏差。且本研究局限于早期肿瘤，排除了进展期肿瘤，此举虽符合了本研究所纳入文献指标的统一性，但与临床实际有出入。因此本课题组下一步会就RG 与LG对进展期胃癌的疗效及安全性进行研究。此外，手术时间、失血量、术后住院时间、术后首次排气时间差异有统计学意义，该结果主要归因于选择偏差:RG 手术成本高[26-27]，患者选择手术方式有主观性，故非随机对照研究，两组间比较会出现选择偏差。另一方面，由于回顾性研究的固有缺陷，不同的研究中心、不同的术者及区域差异，造成各研究间检验结果较大的异质性。因此，在解释与理解该Meta 分析结果时，应结合上述局限性。

值得提出的是，本篇研究的优势在于目前对机器人与腹腔镜手术在胃癌方面的对比研究多使用RevMan 分析，较少使用Stata 软件分析，Stata 软件较RevMan 有许多优点，RevMan 软件简单易学，但存在一定的局限，不能进行敏感性分析，Stata 软件功能强大，灵活多样，能绘制多种图形，本Meta 分析结果具有可信度。