全腹腔镜根治性远端胃切除术后是否行胃肠减压的疗效比较

黄 海，张明凯，李玉明，李 文，孙宗科，李燕彬

（1.滨州医学院附属医院胃肠外科，山东 滨州，256603；2.滨州市人民医院临床营养科）

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，在全球范围内其发病率排第四位，死亡率占第二位[1]。目前，胃癌的主要治疗方法仍以手术切除为主[2]。随着技术的进步，腹腔镜胃癌根治术在早期胃癌中的应用已日趋成熟，因其微创的特点逐渐替代开腹手术成为胃癌治疗的常见术式[3-4]。但关于全腹腔镜根治性远端胃切除术后是否行胃肠减压尚存有争议。因此，本研究通过分析全腹腔镜根治性远端胃切除术后行胃肠减压与无胃肠减压的短期效果，探讨腹腔镜手术后胃肠减压的临床疗效，以期为临床医生及患者提供最佳选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2021 年6 月至2021 年9 月在我院由同一治疗团队完成的全腹腔镜根治性远端胃切除术的50例早期与进展期胃癌患者的临床资料，根据术后是否行胃肠减压分为胃肠减压组（对照组，n=25）与无胃肠减压组（观察组，n=25）。

1.2 排除标准 （1）多器官切除或中转开腹；（2）术前化疗或免疫疗法；（3）因肿瘤复发或遗留胃癌再次手术；（4）临床分期Ⅳ期。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，腹腔镜下游离韧带、清扫淋巴结后，行标本切除与胃肠道重建。常用术式有:（1）BillrothⅡ式吻合术:采用直线切割闭合器分别离断十二指肠与远侧胃。上提距Treitz 韧带15～25 cm 近端空肠，用超声刀分别在拟吻合的空肠对系膜缘与残胃后壁或大弯侧开一个小口，行胃肠侧侧吻合（图1），缝合关闭共同开口（图2）。（2）Billroth Ⅱ+布朗式吻合术:距Treitz 韧带20 cm 处上提空肠，于结肠前行近端对大弯半口吻合，吻合口长6 cm。布朗式吻合即距胃肠吻合处15 cm 的输出袢与距Treitz 韧带10 cm的输入袢行侧侧吻合，吻合口长4 cm（图3）。（3）Roux-en-Y吻合术:远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，距十二指肠悬韧带10～15 cm 处切断空肠，残胃与远端空肠行端侧吻合，距吻合口以下45～60 cm 空肠与空肠近侧断端吻合，见图4～图6。最后于上腹部中线做4～5 cm 切口用于取出标本。

图1 毕Ⅱ式或毕Ⅱ+布朗式吻合，残胃壁与空肠壁侧侧吻合

图2 胃肠侧侧吻合，倒刺线关闭共同开口

图3 毕Ⅱ+布朗式消化道重建空肠-空肠侧侧吻合

图4 Roux-en-Y 消化道重建空肠-空肠侧侧吻合

图5 倒刺线连续缝合空肠-空肠共同开口

图6 Roux-en-Y 全消化道重建

1.4 观察指标 观察并记录以下指标:（1）术后排气时间、下床活动时间、肺炎与胃瘫发生情况；（2）术后第3 天应用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评价焦虑程度，共20 个条目，分为4 级，得分1～4 分，总得分的1.25 倍为标准分，总得分的正常上限为40 分，标准分为50 分。若标准分低于50 分，说明心理状况正常，若超过50 分说明有焦虑症状，分值越高，说明焦虑症状越严重；（3）术后第3 天应用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价抑郁程度，共20 个条目，每项1～4 分，总得分的1.25 倍即为标准分，抑郁评定的分界值标准分为50 分。标准分低于50 分，说明心理状况正常，超过50 分说明有抑郁症状。分值越高抑郁症状越严重[5-6]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验与Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 两组患者性别、年龄、肿瘤病理分期等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料的比较（n）

2.2 术后观察指标的比较 观察组术后排气时间、下床活动时间短于对照组（P＜0.05）；肺炎、呃逆发生率低于对照组（P＜0.05）；两组胃瘫、吻合口漏、出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组SAS得分为（45.36±7.86）分，SDS 得分为（43.08±8.31）分，低于对照组（P＜0.05）；见表2。

表2 两组患者术后观察指标的比较（）

表2 两组患者术后观察指标的比较（）

3 讨论

目前，手术是治疗胃癌最有效的方法[7]。随着微创技术的发展，腹腔镜的应用范围也越来越广泛，在胃癌切除术中取得了良好疗效[8]。研究表明，腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌具有相对安全的短期疗效[9-10]。

胃肠减压一直被认为是腹部手术后的常规操作，不但可加速胃肠道功能的恢复，防止产生恶心、呕吐不适，并且可减少麻醉并发症等风险的发生[11]。然而，随着腹腔镜手术的不断开展，是否行术后胃肠减压越来越受到质疑，尤其引入加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念后，越来越多的学者认为围手术期应以减少患者的应激与并发症、缩短住院时间、加快康复为主，主要包括:围术期对患者进行术前指导教育；合理选择麻醉方式，减少疼痛与应激反应；优化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养等[12]。一方面，ERAS 的产生，挑战了长期以来遵循的围手术期护理观点，使腹部手术后无胃肠减压逐渐成为新的选择。2012 年ERAS 胰腺切除术后围手术治疗指南强烈建议术后避免常规使用鼻腔管，因其并不能有效改善术后疗效[13]。Wang 等[14]的研究表明，根治性胃切除术后无胃肠减压与行胃肠减压在术后排气时间、术后住院时间等方面存在显著差异。另一方面，围手术期大部分患者手术前后都会产生不同程度的焦虑与抑郁状态，往往对手术的康复过程产生负作用，不利于术后康复。Guveli 等[15]的研究发现，心理状态会影响乳腺癌患者的自身调节与预后，持续存在焦虑、抑郁会对术后康复产生消极影响，因此术后进行心理干预是必不可少的。

对于胃癌患者而言，不论手术多么成功，术后治疗效果及患者的身心康复都是非常重要的。临床疗效主要与手术时间、术后排气排便时间、下床活动时间、首次进食时间、术后住院时间、术后并发症发生率、心理状态等因素相关。本研究结果显示，全腔镜下根治性远端胃切除术后患者的常规胃减压与术后更好的康复无关，观察组排气时间早于对照组，这可能与患者提前下床活动有关，其机制可能是提前活动可有效促进胃肠蠕动，加快胃肠功能的恢复，也可能与消化道的多种消化液如胃液、胰液、小肠液、胆汁刺激胃肠蠕动有关。在肺炎发生方面，对照组肺炎发生率高于观察组，这可能与胃引流管刺激鼻腔及咽喉部产生慢性炎症，刺激痰液增多，进而更容易发生肺炎，严重时可能将痰液误吸进一步加重肺脏的损伤，进而导致全身炎症，不利于术后康复。观察组呃逆发生率低于对照组，可能与胃引流管刺激咽喉部，进而产生呃逆反应有关。术后吻合口漏、出血等并发症发生率均较低，两组差异无统计学意义。观察组SAS、SDS 得分低于对照组，这可能与胃管持续刺激鼻腔、咽喉部及活动不便等因素有关，使患者进一步产生负面情绪，导致焦虑与抑郁的心理状态，具体机制可能与肠道—大脑轴相关，外在的负面情绪、心理状态能刺激肠道神经元，如肠易激综合征，具体表现为心理状态、大脑神经中枢系统与肠道神经系统之间产生了一种类似“感官转导—神经回路—胃肠道运动”的通路，肠道内不同类型的感觉神经元将内在、外在信号传达至脊髓与大脑，进而反馈调节胃肠道的蠕动。围手术期尤其术后，改善心理状态、避免患者产生消极情绪是不可或缺的环节，良好的情绪不仅能提高自身调节能力与抵抗力，而且能使患者生活质量、依从性等方面明显提升，这也符合ERAS 理念。

综上所述，全腹腔镜根治性远端胃切除术后不行胃肠减压可有效缩短术后排气时间、下床活动时间，降低肺炎发生率，缓解患者心理焦虑与抑郁状态，利于加强患者自身的调节能力、加快术后康复。由于本研究入组例数较少，两组胃瘫发生率的差异尚不能体现，在今后的工作中，我们会收集更多病例，以进一步探讨两种方式的利弊。