单孔胸腔镜联合胃镜治疗食管平滑肌瘤2例报告

陕西中医药大学附属医院胸心外科 任占良，张 泳，任小朋

食管平滑肌瘤是食管良性肿瘤，约占食管良性肿瘤的70%[1]；发病率为0.006%～0.1%，好发于20～50 岁。传统治疗方式以开胸食管平滑肌瘤剥除术为主，是小手术、大切口、大创伤[2]，对呼吸、循环功能影响大。随着胸腔镜技术的迅速发展，胸腔镜可完成胸部95%以上的手术。胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术具有创伤小、疼痛轻、并发症发生率低的优点，近年已成为食管平滑肌瘤的首选术式[3-4]。我院采用单孔胸腔镜联合胃镜治疗2例食管平滑肌瘤，疗效确切，安全有效。例1 男，42 岁，于2017 年9 月12 日因“反复咽喉部异物感2 月”为主诉入院，入院前2 个月出现进食后时咽喉部异物感，胸骨后不适，无反酸烧心。入院前查喉镜未见异常；胃镜示食管中段黏膜隆起；超声内镜示食管隆起考虑平滑肌瘤。上消化道造影示食管中段局限充盈缺损影，边界光滑，局部黏膜皱壁未见明显破坏。CT 示食管中段管壁局部略增厚。于2017 年9 月15 日在全麻下行单孔胸腔镜联合胃镜食管平滑肌瘤剥除术，见图1。术后病理回报:（食管）形态及免疫组化染色结果支持平滑肌瘤的病理诊断。例2 男，39 岁，于2018 年3 月14 日因“间断性烧心半年”为主诉入院。入院前半年进食后烧心，无恶心呕吐、反酸、吞咽困难。胃镜检查提示:食管平滑肌瘤? 超声胃镜示:食管固有肌层起源病灶，诊断平滑肌瘤。CT 平扫食管未见异常改变；上消化道造影示食管黏膜完整，未见狭窄、扩张、充盈缺损。于2018 年3 月16 日在全麻下行单孔胸腔镜联合胃镜食管平滑肌瘤剥除术。术后病理回报:（食管）形态学及免疫组织化学染色结果支持平滑肌瘤的病理改变。患者麻醉成功后取左侧卧位，右侧腋前线第5 肋间做约3 cm 切口置入胸腔镜，胃镜进入食管后探查:例1 见肿瘤位于奇静脉弓下3 cm 处，未见明显外侵；游离中段食管，打开食管肌层，见肿瘤约3 cm×2 cm，质硬，边界清。例2 肿瘤位于奇静脉弓下5 cm 处，未见明显外侵，游离中下段食管，打开食管肌层，见肿瘤约1.5 cm×1.5 cm，质硬，边界清，活动度可。完整剥除肿瘤，胃镜见食管黏膜光滑；送快速病理回报:食管平滑肌瘤。3-0 可吸收线间断缝合食管肌层，自原切口置入胸腔闭式引流管1 根，关闭切口。术后第3 天进流食，术后1 周正常进食，2例患者均痊愈出院；术后均无食管瘘、肺部感染等并发症发生，治疗效果满意。术后例1 随访1 年半进食正常，咽喉部无异物感；例2 随访1 年，正常饮食，无烧心反酸。

图1 单孔胸腔镜食管平滑肌瘤剥除手术切口及手术过程

讨论 食管平滑肌瘤是起源于黏膜肌层或固有肌层的肿瘤，可分为壁内型、息肉型与纵隔型；其中壁内型占绝大多数，肿瘤位于肌壁间、单发，中下段多见[5]，男性多于女性；多数患者因病灶体积较小而无症状、体征，较大的肿瘤可出现吞咽困难、呕吐等不适，生长缓慢，直径超过10 cm 称巨大平滑肌瘤[6]。影像学诊断以超声内镜准确性最高，有报道食管平滑肌瘤食管腔内超声诊断准确率为95.7%[7]；能分辨病灶起源层次，对临床治疗起到指导作用[8]。少数位于食管中段瘤体，行CT 检查时需与主动脉瘤、血管压迫相鉴别。

食管平滑肌瘤不论有无症状均需手术治疗；早手术可避免瘤体长期压迫食管肌层，减少食管肌层缝合后憩室的发生；其次，巨大的食管平滑肌瘤不能剥除，需行食管切除术，创伤大[9]。食管平滑肌瘤为不可逆病变，有报道食管平滑肌瘤有16.7%的恶变率[10]，其有效治疗方式为手术治疗。Sauerbruch[11]于1932 年切除首例食管平滑肌瘤，1992 年Everitt 等[12]与Bardini等[13]报道胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术，开创了微创手术治疗的新篇章。相较传统开胸手术，胸腔镜手术具有疼痛轻、康复快、创伤应激小的优点，单孔胸腔镜手术更具吸引力，具有切口小、损伤小、疼痛轻、并发症少、疗效确切等优点，深受患者与胸外科医生的欢迎，是安全、有效的[14-16]。赵辉等[17]报道，胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术适于直径1～5 cm 的肿瘤。吴卫兵等[18]报道，食管平滑肌瘤＞1 cm、形态不规则、有症状者均应手术治疗。

笔者报道2例食管平滑肌瘤，术前超声胃镜发现瘤体较小，采用3 cm 单孔胸腔镜切口，联合胃镜术中快速定位瘤体，取得良好效果。本文中例2 患者肿瘤较小且位于术野对侧，不能直接用手探查食管床，肿瘤在肌层与黏膜间滑动，用胃镜前端灯光快速定位，配合单孔胸腔镜操作，缩短了手术时间，剥除瘤体后胃镜可明确食管黏膜有无破损；常规行肌层间断缝合，避免术后食管瘘及憩室的发生[19]。

单孔胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术具有创伤应激小、切口少、疼痛轻、更美观等优点[20-22]，是目前治疗食管平滑肌瘤的首选。经临床观察发现，胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术的特点为:（1）单孔胸腔镜手术能达到与传统开胸、3 孔、2 孔胸腔镜手术相近的临床效果；（2）单孔胸腔镜手术的器械均在一个孔，存在相互干扰，对术者操作手法、技术有很高要求；（3）联合胃镜术中快速定位瘤体位置，剥除瘤体后胃镜可明确食管黏膜是否存在破损；（4）利用单孔切口放置1 根胸管，术后引流气体与液体，利于早期肺复张，降低了胸腔积液、肺不张、肺部感染等发生率；（5）单孔胸腔镜手术切口少、疼痛轻，对患者呼吸功能影响较小，术后应激反应轻，并发症发生率低。

单孔胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术中胃镜辅助可准确定位肿瘤，尤其＜2 cm 的平滑肌瘤及瘤体位于术野对侧时，便于术者发现与剥除，并具有切口小、创伤小、术后疼痛轻、康复快等优点，是安全、有效的，值得临床推广。