DIP/DRG双试点提高医保基金使用效能的管理路径

案例背景

上海市某三甲医院于2019年7月成为按病种分值付费（DIP）试点医院，于2020年同时成为按疾病诊断相关分组付费（DRG）试点医院，成为上海市唯二的DIP/DRG双试点医院之一。医院通过对DIP/DRG管理工具的运用，为临床科室提升学科建设水平提供了抓手，实现简单病种下沉、疑难病种诊治水平提升，推动医疗机构由外延规模发展向内涵质量发展转型升级。同时，合理校正了医疗服务行为，降低了患者费用，并通过全面推进管理模式、诊疗模式、服务模式、运营模式的转变实现流程再造和技术创新，提升了患者疗效和就医体验。最终形成提高医保基金使用效能的有效管理路径，实现患者满意、医院发展和医保基金节约的三方共赢。

案例描述

（一）成立工作小组

2019年7月，由院领导和相关职能部门组成DIP推进领导小组和工作小组，并在此基础上于2020年7月成立DRG+DIP推进领导小组和工作小组，全面负责医院的DRG/DIP付费工作的推进。

（二）开展培训宣传

通过临床科室现场宣讲、临床带组医生例会等形式，积极做好DIP/DRG病种结构转型的推进宣传工作，调动全员支持配合改革的积极性和主动性。各相关职能部门及时总结推进情况和管理经验，通过组织经验交流会、现场会、专题培训班等方式，推广好经验好做法。工作小组举办多轮知识讲座，对医院管理部门及临床医护开展DIP/DRG基础知识、数据质控、病案管理、支付政策、经办规程等专题知识培训，并通过微信群随时沟通信息，定期系统培训，确保宣传入脑入心。

（三）各部门职责

1.财务运营部门

财务负责做好历史数据测算及费用监测工作，并以DIP/DRG作为管理工具，指导医院进行成本管控，纠正粗放式增收行为，以优质临床路径规范医疗行为，将成本管控精细化到病种，从病种的成本控制能力和诊疗能力两个维度明确医院（三级公立医院）定位，构建以DIP/DRG各核心指标为变量的科室成本管控模型，优化科室经济结构，合理管控成本。

2.信息管理部门

信息部门负责保障好硬件平台和网络服务的安全平稳，做好医院内部HIS系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通，按病案首页数据接口规范和首页数据质量控制要求完成接口改造及数据上报，切实保障数据上报接口的对接、数据格式转换的准确性、及时性，提高数据质量，对各部门信息需求提供及时专业的技术支撑。

3.病案管理部门

病案室按照首页填写规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码，构建编码三级质控体系，保证病案首页质量。针对临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的情况，编码员要按分类规则实施编码。病案室定期形成各科室病种分析报表，定期抽查病案首页，将病种结构纳入科主任考核中，并加强病案首页填写规范的普及和培训，不断强化首页质控标准。同时，病案室、信息处成立上传小组，重点关注数据信息上传。

4.医保管理部门

医保办统筹处理各部门联动监管关系，在强调医务、医保、药学内部联动工作的同时，将设备、财务、信息部门纳入联动工作模式，多部门实现常态化沟通衔接，从各自的角度出发对诊疗行为进行评价并及时反馈。定期对反馈结果进行检查，不断总结修正，促进诊疗过程优化，形成良性循环，促进医保基金的合理使用。在临床、医技等科室设置医保专员AB角，建立切实可行且完善的工作制度，协调解决医保管理工作中日常需要协调解决的问题。对DIP/DRG分组结果及相关指标进行统计分析，与上级部门及临床科室及时沟通反馈，以问题为导向精准发现问题、解决问题，形成统一的管理流程，提升决策效率。

5.医务管理部门

医务处负责定期开展检查和医疗质量评价，查找管理的薄弱环节和漏洞，减少医疗安全问题。重点选取部分质量指标纳入每月科室和个人质量考评体系，建立考核评分制度，做到利用数据多维度动态评价医院、专科和医师的服务水平。以科主任目标考核和带组组长聘用为抓手，对外科、内科及医技科室，制定基于CMI、RW值提高情况的新绩效分配奖励方案，实行精细化年度管控。以医疗新技术为抓手，推动医疗技术发展，不断提升医疗技术水平，同时强化医疗行为规范性的管理，提高诊疗合理性和安全性。

（四）工作机制

1.建立数据化决策管理机制

对医院DIP运行情况进行在线分析处理、数据挖掘和数据展现，深度挖掘数据背后蕴含的价值，以生动准确的可视化方式帮助医院动态监控各个环节的医疗质量与安全，为医院管理决策和质量持续改进提供更加科学、规范、精准的数据支持。医院从病人次均费用、药占比、检验化验占比、卫生材料占比、医保目录外费用占比、平均住院日和抗生素占比等方面，自动分析医院运行情况。此外，对违规情况、药占比、例均费用、重点药品和耗材的使用情况等重点控费指标，医院进行排名和公示，为医院运营管理、排查风险点等提供客观精准依据，也为医院决策管理提供依据。

2.建立网格化信息反馈机制

医院在现有垂直层级管理基础上融入水平网状管理模式，对各种信息进行有序整合，合理提高资源的配置和决策效率。在组织机构建设方面，实行科主任责任书制度，并依托带组医生、医保专员、病案首页专员，实现职能部门对临床科室走动督导的管理方式，建立快速反馈的信息沟通渠道，减少信息传递干扰，使管理层、决策层与一线临床科室更贴近，提升管理效率。

3.建立激励约束机制

医院加强医保基金精细化管理，主动提高违规行为的辨识度，重点针对诊疗规范性、分解住院、合理用药等方面落实管理制度。一是将医保违规行为信息纳入系统，形成医师个人的违规行为负面清单，增加医师违规成本，督促医保医师做到合理检查、合理用药、合理治疗。二是医务及绩效部门落实激励措施，深入分析目前医院医务绩效分配情况，对外科、内科及医技科室制定基于CMI、RW值提高情况的新绩效分配奖励方案。

案例成效

1.优化医疗资源配置，提高医保基金利用率

2021年1月-6月住院医保金额的RW区间占比分布与2019年1月-6月相比，下降幅度最大的组为RW＜0.2（-56.9%），上升幅度最大的三组为2.5≤RW＜3（72.82%）、3≤RW＜3.5（46.44%）和RW≥5（45.15%），总体呈现低RW组医保资金逐渐向中高RW组分布趋势。这说明医院初步形成了优质医疗资源更多地集中于中高难度病种的资源优化配置路径，实现医保基金使用效能和价值医疗内涵的双赢（见表1）。

表1 住院医保金额的RW区间占比分布及同比变化趋势

2.建立快速新技术甄别机制，加速推进医院转型发展

基于大数据病组分值付费的快速分组、实时反馈，结合信息系统，快速识别临床新技术，鼓励临床进行技术革新。例如，在数据监测中发现病种“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”下的创新术式“腹腔镜、电子结肠镜、肛门镜三镜联合”，并对其操作路径与传统路径“腹腔镜、电子结肠镜双镜联合”进行对比分析，发现创新术式不仅能够有效减少辅助切口及术后粘连，减轻腹腔内的炎症反应，促进肠道功能恢复，且“三镜联合”相对于传统两镜手术平均住院天数缩短8天，使得病种费用降幅达23.9%，医保结余提升31.24%。医院通过对新技术、新项目的临床应用与诊疗路径、医疗费用的相互关系的研究，实现技术创新对患者治疗效果和病种经济结构的改善作用，加速推进医院转型发展。

3.构建新型绩效激励机制，实现价值医疗内涵

以支付方式改革为抓手，设立科室CMI进步奖，引导临床科室提高收治高难度患者的能力和服务水平。结合CMI、总量指数、入组数、“国考”四级手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率等六个维度，以带组医生为单位，每季度按激励病种的例次发放一次奖励。通过新型绩效激励机制，引导医生选择更有价值的医疗技术为患者提供服务。2021年1月-6月，医院三四级手术共19349例，较2019年同期增长17%；对应医保费用45464万元，较2019年同期增长33.15%。三四级操作共7079例，较2019年同期增长45.21%；对应医保费用18960万元，较2019年同期增长66.75%。三四级手术、操作服务量增多，三级医院对疑难复杂重症的功能定位进一步体现，有效引导临床趋向价值医疗，促使医保资金更多向高难度手术、操作倾斜。

建立管用高效的医保支付机制是全民医保时代推动医保、医疗高质量发展的重要手段。医疗机构作为医保支付机制的核心管理单元，不仅是医保支付机制的实施对象，更是贯彻落实各项支付方式改革的前沿阵地，如何通过调整医院内部管理制度、绩效体系，以便准确地将控费、增效的激励机制传导至医疗服务行为，是决定支付方式改革成效的重要一环。案例医院作为DIP/DRG双试点医院，准确领会改革精神，在开展支付方式改革过程中，通过整合优化内部管理流程和组织机制，实现医保基金支出和效益的双提升，其突出亮点有二。

一是医保控费管理与医疗质量提升齐头并进，体现了支付方式改革的核心要义。无论DRG还是DIP，其本质目标均是通过支付手段的激励机制引导医疗行为意识的“自我觉醒”，实现合理诊疗，发挥医保基金的战略性购买作用。案例医院在实施支付方式改革过程中，将这一理念贯穿始终，始终坚持从病种的成本控制和诊疗能力两个维度出发，开展成本测算、运行监管、考核评价、绩效分配等工作，促使临床专家主动挖掘成本效益更高的治疗手段，使更多“物美价廉”的医疗服务快速得到重视并惠及群众。同时引导医疗机构优化资源配置，围绕自身功能定位聚焦中高难度病种，达到了提质、增效、控费、惠民的多重效果。

二是通过流程重组和部门协同，建立了“横向到边、纵向到底”的医保支付全流程管理体系，确保改革措施直达医疗服务核心环节。医保支付方式改革不仅涉及医疗机构财务核算方式的转变，更是发展理念、管理模式和运行机制的全面升级，既需要财务、信息、医保、医务等部门的分工协作，也需要由上至下的层层落实。案例医院在实施过程中注重跨部门协作与网格化管理的充分结合，一方面发挥各个部门的管理功能，为保证支付方式改革措施的有效落地提供专业保障，另一方面建立多元、多层次的运行体系，确保政策执行到位，从而形成了“横向到边、纵向到底”的医保支付全流程管理体系，实现上下有效联动。

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）指出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。支付方式作为“牵一发而动全身”的重要改革措施，在“三医联动”改革不断深入的背景下愈加重要，成为联结医、患、保多方利益与效率的制衡点。随着DRG/DIP试点于2021年底全面启动实际付费，其改革成效将进一步投射到医疗质量、运营效率、信息标准规范化水平以及患者受益等多个维度。与此同时，两种支付方式本着共同的改革目的，在技术原理基本相通的基础上，必将在实践过程中进一步取长补短、不断融合，促进临床路径持续优化，赋予病组/病种以规范诊疗、提升效益、降低成本等更多内涵。