张家口市药品集中采购直接结算的实践探索

孙长胜 张寒菊

（张家口市医疗保障局 张家口 075000）

随着国家和省药品和医用耗材集中采购的持续推进，纳入集采的药品和医用耗材品种数量持续增加，参与集采的主体也不断增多，采购金额不断增加，医保部门拨付的周转金体量也随之加大。全面提升药品货款支付效率，持续营造健康的医药购销环境成为当前集采改革的重要环节之一。

集采初始，张家口市采取周转金预付款的方式，将采购金额的50%按季度拨付给医疗机构，之后由医疗机构将采购款付给配送企业或生产厂家。尽管大多数医疗机构能够按时回款，但仍有一部分医疗机构存在延迟回款的问题，给整个集中采购机制造成不利影响。因此，推进集采药品货款结算制度的改革，实行集采药品直接结算势在必行。为此，2020年5月起，张家口市积极探索医保基金与医药企业直接结算，并建立周转金智能综合监管系统。自2020年11月试运行以来，取得了一定成效。

1 科学界定各方职责

药品集中采购是汇聚各相关部门职责任务的一项综合性工作，在推进货款直接结算中，张家口市医保局注重理顺机制，科学界定各部门职责和工作程序。2020年10月，张家口市医保局联合市财政局、卫健委共同印发《关于完善我市药品集中采购和使用中选药品周转金政策有关问题的通知》，明晰了各主体的有关职责，为做好周转金监管系统运行提供政策支撑和制度保障。

1.1 医保部门

医保部门负责药品和医用耗材集中采购的组织、管理和监督。一是按照国家和省集采药品中选价格开展集采，监督指导定点医疗机构、药品生产企业和配送企业履行三方采购合同。二是协调配送（生产）企业向商业银行开设药品集中采购周转金监管账户，签定三方监管协议，明确配送（生产）企业、受托商业银行、医保部门各方职责。三是依据全市带量采购总额向市财政局提出药品集中采购周转金申请，并划入周转金监管账户，实现由医保基金向企业直接结算药款，确保在规定时限内向企业回款、开展年度清算，完成医保基金的回笼。四是建立健全诚信系统监管考核制度，确保基金安全。

1.2 财政部门

财政部门主要做好三方面工作。一是负责药品周转金的管理和监督，对拨付到医保部门“基金支出——周转金子账户”的资金、医保部门拨付到配送（生产）企业开设的“药品集中采购周转金监管账户”的资金以及受托的商业银行监管职责履行情况进行监督。二是根据医保部门的申请，通过医保基金财政专户向基金支出户下的周转金子账户划入不超过全年总额50%的药品采购周转金。三是依据集中采购规模的变化适时调整周转金额度，实行专户存储、专款专用、规范运行、政府监督。

1.3 卫生健康部门

卫生健康部门配合医保部门做好相关工作。一是负责对中选药品使用情况的监督指导，监测预警药品短缺信息。二是强化行业监管和内部治理，确保中选药品的供应、使用和货款结算。三是指导医疗机构加强中选药品不良反应监测，并做好应急处置措施的落实，让人民群众用上质优价廉的集采药品。四是规范医疗机构的采购行为，将采购和使用中选药品的情况纳入公立医疗机构绩效考核，配合医保部门开展集采药品结算信用评价，并实施相应的激励惩戒措施。

1.4 商业银行

受托商业银行作为集采药品周转金专用账户的管理银行，负责严格履行医保部门、配送企业和开户银行三方签订的资金监管协议，预留各方印签备案及配送企业的开户手续，接通银企互联系统，对专用账户实行强制控制。每月配送企业的周转金支取申请经市医保局审核同意后，由受托商业银行通过系统将相应资金划转到生产或配送企业的一般结算账户中。在年底，受托商业银行对各配送企业的周转金开展年终清算定向收支，确保医保资金的安全。

1.5 药品配送企业

配送企业负责建立药品采购专用账户，用于周转金收支和定点医疗机构的结算回款，实行专账管理。与医保局、开户银行签订三方资金监管协议，并按照与医疗机构合同约定的时间和采购需求将中选药品配送到位。药品经医疗机构验收合格确认且对账单由医保局审核同意后，每月在规定时间内在周转金系统中向市医保局全额申请周转金。周转金申请经审核、拨付后，从周转金监管账户中提取。

1.6 医疗机构

医疗机构作为中选药品配备使用的责任主体，按照国家和省药品集中带量采购有关政策，根据临床用药需求优先使用中选药品，确保按采购合同完成约定采购量。对集采中选药品，按照全市统一流程及时入库并进行对账确认。在医保局以周转金方式先行向配送（生产）企业回款后，医疗机构按照规定时间，每月足额将采购中选药品回款总金额支付至周转金监管账户，严禁拖欠。

2 实现线上结算

2.1 研发程序，多方对接互联互通

根据国家和省对药品集中带量采购货款结算的要求，张家口市医保局与第三方软件公司共同研发了张家口市周转金综合智能监管系统。系统主要包括药品采购保障回款、多方对接互联互通和全面统计监管等应用功能，连接了医保局、配送企业、医疗机构、商业银行。该系统与银行系统对接，实现了对配送企业药品配送、医疗机构药品入库、医疗机构回款、周转金使用信息的实时采集和跟踪（见图1）。

2.2 反复论证，确保功能科学完整

为确保监管系统程序的设计符合实际需求，张家口市医保局按照实用、简便、快捷的目标，于2020年6月至10月先后组织召开5次需求调研和征求意见会，并根据各方意见建议，对系统规划、业务流程、功能进行完善，确保系统功能科学完整。

2.3 加强培训，不断总结完善程序

采取总体培训、分类培训、现场教学、调研总结等多种方式，加强对县（区）医保部门和全市医疗机构进行周转金监管系统流程和操作培训。共组织3次县（区）医保局、配送企业和医院负责人参加的运行培训会，深入县（区）进行实地系统测试和讲解20余场（次），培训直接结算及系统操作员500余人。对各方在实际使用中提出的问题即时解决，在系统程序上逐步完善设定，使程序的各个环节如药品入库、对账、上传发票、清单、审核、确认、回款等兼顾各方利益，把握时间节点。

3 规范周转金操作流程

在集中采购药品货款的直接结算中，各方主体按照时间进度履行相应职责，规范周转金监管系统操作流程（其中，月流程图见图2）。

图2 张家口市周转金监管系统月流程图

3.1年初申请年度周转金

年初，市医保局根据各定点医疗机构与生产厂家、配送企业签订的集采三方合同，明确中选药品数量和金额。由此，计算出各配送企业承担的全年配送任务额度，并向市财政局申请任务金额的50%作为年度周转金。经财政局批准后，将集中采购药品周转金打入三方监管账户。

3.2月度采购药品

首先，各医疗机构按照全市确定的统一时间在省药采平台下达订单，完成本月网采。其次，配送企业接收到订单后，按照配送时间要求将药品送至定点医疗机构。之后，医疗机构收到集采药品并核对随货同行单后，及时将药品验收入库，并在省药采平台进行入库确认。最后，医疗机构在省药采平台生成结算单，配送企业在省药采平台和周转金监管系统同时上传发票。

3.3 对账及审核

每月19日至22日，配送企业与定点医疗机构在周转金系统中进行本月对账，核对上月20日至本月18日的采购货款（每月19日的采购货款视情况确定在当月或下月对账，不重复对账）。定点医疗机构和配送企业对账出现不一致的，以省平台网采数据为准结算，下月再由双方在系统调整或冲抵后，修正为实际成交数据。定点医疗机构在22日前审核确认对账结果。之后，由市、县（区）医保局进行对账审核。在审核时，市、县（区）医保局均设置审核员（AB岗），在周转金系统审核确认对账结果、发票，实行分级审核、市级汇总。其中，市级医保部门审核省、市属医疗机构，县（区）医保局审核县（区）属、基层医疗机构。

3.4 周转金申请、审核及到账

经市、县（区）医保局审核确认后，配送企业最迟于23日在系统生成周转金提取申请。23日前，市医保局对配送企业的周转金提取申请进行确认，查看上传的发票、对账结果和电子签章，经汇总复核后，由市医保局复核员对定点医疗机构的待清算货款进行核对，通过系统将定点医疗机构待清算货款与周转金提取申请记录进行匹配和核销。之后，向银行发出转账到配送企业一般结算户指令。银行接到指令后，将周转金由三方监管账户拨入配送企业的一般结算账户。周转金到账后，配送企业需在25日前在省集中采购平台确认收款。

3.5 医疗机构回款

各定点医疗机构于次月15日前向周转金监管账户全额支付待清算货款，待清算货款继续作为周转金存续在周转金监管账户。通过系统监管待清算货款情况，对有逾期情况的定点医疗机构，其逾期记录将在周转金系统中保留。

3.6年终清算

年终时，配送企业将本年度周转金由监管账户转至医保基金账户，医保部门周转金监管账户按年度与医保基金支出户的周转金子账户进行清算，将本息返还医保基金财政专户，完成医保基金的回笼。本年度周转金运转至此完成。

4 直接结算效果

张家口市采用集采药品货款直接结算的方式取得了明显效果。2021年7月，直接结算范围涵盖全市19个县（区）的299家医疗机构（其中三级医院5家，二级医院37家，一级及以下医疗机构257家）、4个配送企业，实现了全市集中采购药品货款直接结算方式全覆盖。截至2021年12月，集采药品货款直接结算采购量为12850万（片/袋/粒/支），涉及周转金8366万元。

4.1 医疗机构回款及时

张家口市实行集采药品直接结算以来，周转金监管系统运行平稳，成为全省首批医保机构与配送企业线上直接结算的地区之一。通过大力推进集采药品货款结算制度改革，全市参加集采的医疗机构采购的中选药品全部达到了从医疗机构验收合格入库到回款在30天内的要求，药款支付快捷高效，回款率达到100%。全市医疗机构回款时间与原来相比提前了15-90天，平均提前52.5天；与河北省要求的次月底回款时间相比，提前了15天。

4.2 回款确认高效节约

周转金监管系统与各个配送企业、医疗机构、商业银行和医保部门进行了数据对接。配送企业上传销售清单和发票的同时，医疗机构可以同时进行审核确认，解决了衔接缓慢的问题。医疗机构回款也由单笔确认变成了统一确认，解决了回款时间不统一的问题。同时，药品使用流程得到规范，促进了企业降本增效，节约了人力成本，提高了经办效率。

4.3 监测评估功能强化监管

周转金监管系统实现了药品配送、入库、回款以及周转金使用信息的实时采集和跟踪。多方对接互联互通，强化了基础数据的监测功能。通过对结算数据的监测，实时了解医疗机构集采药品回款进度，可以有效监督指导医疗机构、药品配送企业和生产企业，严格履行采购合同。通过对周转金拨付使用的监测，确保了医保基金安全，还可以评估现有政策的落地情况、存在问题及风险，为完善药品集采有关政策措施提供了重要依据。

5 思考与启示

从张家口市实施集中采购药品直接结算的实际运行情况看，医保部门对药品货款结算周期实施监管，除收到上述效果外，还会进一步减少医院与医药企业间的民事纠纷，净化了医药购销环境。同时，也给张家口市下一步做好集中带量采购监管工作带来一些思考和启示。

5.1 加快信息化建设

随着药品和高值耗材集中带量采购常态化、制度化开展，不仅集采数量增加，集采品类也将逐步扩围。今后纳入集采的医用耗材、检验试剂、大型医用设备等品类，也将呈现采购频次加快、采购规模扩大之势。因此，医保部门的信息化建设亟须加快发展速度，直接结算系统的范围也应梯次跟进，扩大到集采各类药品、医用耗材、医疗器械等。

5.2 完善新的系统功能

未来，周转金监管系统必须进一步完善功能，共享改革成果。不仅是药品耗材，从药品耗材集中采购中派生的管理指标、监管手段的基础信息单元都必须纳入基础管理系统，只要构成医药成本的都需要监管，进一步提升医保部门的管理水平。集采系统将成为整个医疗保障管理系统中的一个不可或缺的、具有重大意义的系统。集采货款的直接结算系统应开发并应用结余留用的功能，精准测算各医疗机构通过集中采购药品实现结余留用的金额，并规范留用资金发放使用流程，科学确定结余留用资金使用方向和范围，提高留用资金使用透明度和使用效率。

5.3 完善信用评价体系

为了确保医疗机构回款时间和和配送企业的配送服务质量，张家口市积极探讨通过周转金监管系统实现信用考核的功能，对医疗机构和配送企业建立信用考核制度。今后还需要深入研究信用体系的各项相关评价指标，完善具体考核操作办法。对于不认真履行合同、不按时返还货款的医疗机构，以及不按时送达、不能保证质量安全的药品生产配送企业，要联合卫健部门对其进行约谈、告诫督促整改，或采取暂缓拨付医保基金、建议取消配送资格等措施促其及时整改或进行必要的惩处。通过运用信用评价体系，定期开展信用考核，并与奖惩和续约挂钩，约束各方行为，使集采医药企业积极响应、主动配合，确保改革成果持续、稳定。