建立稳定多元的居民医保筹资机制

□文/ 孙 华

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）中最先提到的是建立待遇保障机制和筹资运行机制“两大机制”。因此，在医保基金管理中，只有实现“收、支”这两个最核心环节的适宜度，制度才能得以健康运行和可持续发展。

城乡居民医保（以下简称居民医保）重点保障的是非从业居民的基本医疗需求，是一种互助共济制度。从2007年试点到现在，居民医保均采用“个人缴费与政府补贴相结合”的筹资模式。十几年来，尽管筹资模式法定化、标准定额化为社保全民覆盖作出了积极贡献，但随着居民医保城乡统筹制度的实施和人民群众日益增长的刚性医疗需求，居民医保筹资增长机制和筹资模式单一问题愈发凸显。合理划分个人与政府的筹资责任，建立稳定与多元的筹资机制是居民医保可持续发展的必要条件。

首先，要改变筹资结构不合理的问题。居民医保制度实施以来，筹资水平一直保持着逐年持续增长态势，由于担心影响居民参保意愿，居民医保筹资的增长主要通过财政补贴的增长来实现。但是，政府补贴只能起到引导作用，不能一味地“大水漫灌”，个人缴费如果一直保持较低水平，过度依赖财政，将使得居民医保面临滑向福利制度的风险，无法发挥个人筹资的重要作用。

医疗保险强调的是风险共济，作为一项长期性的制度安排，要改变目前个人与财政筹资责任失衡的局面，使居民和政府的筹资责任与二者的负担能力相匹配，较为合理的政府和个人筹资比例应当是1∶1。考虑到居民收入实际情况，可逐步降低财政筹资比重，保持财政筹资略高于个人筹资。

其次，要建立稳定的筹资增长机制。居民医保实行定额筹资，但其缺点是没有稳定的增长机制。虽然居民医保的筹资标准每年不断增长，但具体筹资标准及增幅均采取行政化，由政府相关部门以文件形式每年临时调整，通过行政指令的方式来确定。

筹资动态增长意味着要考虑地区财政和居民个人的负担能力，选择科学的指标来对筹资标准进行衡量。同时，筹资标准的设定还需要考虑人口老龄化程度加深、医保待遇提高、医疗新技术运用等因素导致的医疗服务费用上涨。依据“量能原则”，目前可考虑把一个地区的居民人均可支配收入作为居民医保的缴费基数，缴费基数随可支配收入的自然增长而增长，这样就能形成稳定的居民个人缴费增长机制。同时建立多元化的筹资机制，出台相关政策，鼓励社会资本向居民医保基金注入资金。

最后，还要建立筹资与待遇平衡机制。较高的待遇水平需要有较高的筹资水平作支撑。当前，迫切需要各级政府尊重社会保险“以收定支、收支平衡”的客观规律，根据既有的筹资能力，通过科学测算来确定居民医保的待遇支付范围和水平。

要充分考虑筹资与待遇的适应性，不能盲目扩大和提高待遇范围和待遇水平，加大基金支出风险。涉及待遇调整、目录变动等需做好相应的支出预算，保证既有的筹资水平能够支撑增加待遇的支付需要，这样才能实现基金收支平衡并且保障居民的医疗需求，不违背建立城乡居民医保制度的初心。