完善筹资机制需从顶层设计入手

□文/ 韩旭东

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“健全稳健可持续的筹资运行机制”，其中提到，要优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

建立可持续的筹资机制是基本医疗保险制度顺利运行的前提和基础。目前，辽宁省正逐步完善全省医疗保障制度体系。2021年9月印发了《辽宁省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案》，推动实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。在筹资方面，规范了享受退休人员医保待遇需满足的累计缴费年限和实际缴费年限要求，取消了针对退休人员占比高用人单位额外征缴医保费的调剂金政策。

但是在筹资过程中，辽宁省一直面临几个问题：一是居民自愿参保缺乏约束力。城乡居民医保整合后，原新农合的家庭捆绑参保制度也随之取消，近年来参保扩面任务的完成难度加大，影响筹资。二是辽宁省多数统筹区职工医保保障不足，需要大额保险进行适当补充，但部分用人单位和职工不参加大额保险，参保率和基金征收没有保障，很难发挥“大数法则”和共济平衡的保险效应。若采取大额保险与职工医保捆绑强制征收，医保部门因缺乏制度支撑，将面临法律风险。三是医疗救助筹资严重不足。医疗救助资金的主要来源是上级财政转移支付、地方财政配套，以及少部分彩票公益金。地方各级财政投入水平普遍偏低，各级财政的医疗救助补助资金难以增长，多数地区医疗救助资金总量不足，直接影响了医疗救助托底保障功能的发挥。四是职工医保制度建立之初确定了退休人员不缴费的政策，随着时间的推移和老龄化程度的加剧，对筹资和基金运行的影响逐步显现。辽宁省职工医保抚养比仅为1.34∶1，远低于全国平均水平，个别市低至0.68∶1，累计结存可支付月数曾触及3个月的警戒线。

要解决这些问题，让医保制度建设、筹资机制更加完善，仍需从顶层设计入手。结合辽宁省筹资方面的工作实际，笔者有几点想法：首先，要推进法治医保建设，出台及完善相关法律法规，促进全民依法参保，实现基本医保全覆盖，明确职工大额保险法律地位，做好“三重保障”的有效衔接。其次，要建立可持续的筹资制度，确定合理的筹资水平。基本医保筹资来源已经确定，职工医保筹资标准通过基准费率制度予以规范，建议居民医保补助不再逐年大幅增长，逐步维持在当前平稳水平，利用结存资金加大对医疗救助的投入力度，并规范各级财政对医疗救助的配套投入，拓展财政转移支付和彩票公益金之外的筹资渠道，落实社会捐助等其他渠道资金纳入医疗救助的政策，解决医疗救助筹资不足问题。再次，大力发展商业医疗保险，为参保人员提供更多选择和多层次、多样化的补充保障，拓宽商业医疗保险筹资空间，做好基本医保和医疗救助的补充，使基本医保回归“保基本”的初衷，促进筹资机制更加合理与完善。最后，要加强管理，开源节流，适时推进医保筹资机制改革，建立参保费率（费用）定期调整机制，结合基金运行情况合理确定筹资额度，并研究出台政策，解决退休人员不缴费和老龄化等历史遗留问题带来的筹资负担。