居民医保个人缴费影响因素及适宜水平探讨

付晓光 耿 蕊 杜本峰

（1国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044；2中国人民大学社会与人口学院 北京 100872）

我国城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）在试点之初就确立了“以家庭缴费为主，政府给予适当补助”的定额筹资方式，在低水平起步且“现收现付”的管理模式下，筹资可持续是推动居民医保稳定发展的关键因素之一。从十余年来的制度实践情况看，我国居民医保虽已形成了初步的筹资框架，但仍缺乏稳定的筹资增长机制，特别是在居民个人缴费方面面临着一些亟待回答并解决的问题，如个人缴费标准为定额，地区间和城乡间尚未建立个人缴费与收入情况相衔接的动态调整机制；财政和个人的分摊责任机制尚未形成；自愿参保、人口流动等因素一定程度上加大了筹资成本，影响参保率。《“十四五”全民医疗保障规划》提出要优化基本医疗保障筹资机制，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制。我国正处于深化医疗保障制度改革的进程当中，研究构建居民医保的个人缴费机制是建立稳定、长效、可持续筹资增长机制的重要内容。由于我国居民医保实施时间不长，缺乏连续、完整的医保数据，本文基于以往灰色关联度分析结果，尝试利用统计模型建立相关因素与参保居民个人缴费水平的数学关系，以期为国家确定2-3年内居民医保个人缴费水平提供依据。

1 居民医保筹资机制研究进展

合理稳定的筹资机制是医疗保障制度持续发展的基本保证和重要前提。完善制度建设，首要任务就是确保筹资机制的合理稳定与可持续性[1]。商业保险的保费测算是基于精算技术和数理统计的“以支定收”；社会医疗保险的筹资要受更多因素影响，包括政治、经济、人口、医疗消费，等等，需同时兼顾“以收定支”和“以支定收”原则。在个人缴费标准上，主要的社会医疗保险制度国家和地区的医保费率都以定比形式为主，多基于个体收入水平确定缴费费率。我国城镇职工基本医疗保险基金筹集采用定比形式，根据参保职工工资水平确定缴费基数和费率；居民医保基金筹集采取定额形式，由国家财政和参保居民个人共同分摊。

在居民医保筹资机制研究方面，以往研究主要集中在筹资标准（或费率）的确定与调整、筹资来源和责任分摊等方面。关于筹资标准的调整依据，罗力等（2002）提出居民医保筹资标准应结合次均费用快速增长、医疗服务需求不断释放、居民收入日益提高等实际情况，充分考虑增加系数和保险因子的作用[2]；筹资标准或缴费率的调整还应根据居民不同的收入情况（刘祯祯等，2011）[3]、健康需求特征（任苒等，2009）[4]等，建立个人筹资额与收入同步增长的联系（张晓等，2010）[5]；何文炯等（2011）提出筹资调整的核心是要确保医保基金的年度平衡与长期平衡，并认为基本医疗保险筹资应遵循“以支定收”原则，根据参保人员医疗需求推算其应缴纳的医疗保险费用[6]。

2 居民医保缴费现状

在2016年启动城乡两大居民医保制度整合之前，新型农村合作医疗（以下简称新农合）尚未形成稳定的筹资机制，主要做法是根据政府工作要求，每年确定不同的筹资额度，采取定额筹资。人均缴费标准从2003年的10元提高至2015年的120元，占上年农民纯收入的比重由初始的0.34%左右上升至1.14%左右。

2007年国务院针对城镇非正式就业人群启动了城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）制度试点。该制度基本采取了与新农合类似的筹资办法：中央财政对参保人群的补助水平与新农合参合人口相同；地方政府根据财力情况确定对参保群体的补助水平和分担比例。同时，城镇居民医保也对一些特殊群体给予了特殊政策，例如针对18周岁以下未成年人和60周岁以上老年人的特殊筹资政策。在2015年国家提出两项制度并轨运行前，全国城镇居民医保与新农合参保人的实际人均筹资水平已非常接近，其中城镇居民个人缴费占上年城镇居民可支配纯收入的0.3%-0.4%。

从2015年开始，根据医疗卫生体制改革、居民医保城乡整合等政策要求，居民医保个人缴费标准提速加快，从2015年的120元提高至2020年的280元，缴费水平占上年城镇居民人均可支配收入的比重从0.42%提高到0.66%，占上年农村居民人均可支配收入的比重从1.14%提高到1.75%（见表1）。

表1 居民医保个人缴费标准及占居民可支配收入的比重

总体来看，尽管两项医保制度已完成整合，但居民医保的筹资增长机制仍未真正建立，亦未形成稳定可持续的缴费机制，在缴费时间、缴费方式、缴费水平等方面缺乏统一的规定和测算。量能负担是社会医疗保险筹资的基本原则之一，由于我国居民收入统计系统不够健全，尚难以确定很多没有正式就业但拥有相对固定薪金收入居民人群的个人和家庭收入水平，短期内并不具备根据居民个体或家庭收入水平确定缴费标准的条件。虽然各界对改革定额筹资和定额缴费的共识已然达成，但缴费水平如何确定仍然面临难题，特别是在国家层面，随着国家医保待遇清单出台，待遇设计将趋于稳定，亟须科学确定出能与之匹配的筹资水平和缴费水平测算依据。在当前微观层面无法实现精准测算费率的情况下，本文尝试从国家层面出发，基于核心宏观指标推算个人适宜缴费水平，以实现短期（2-3年）内个人缴费水平的科学测算。

3 居民医保缴费水平测算思路

3.1 数据与方法

本文数据来源为2010年-2018年全国居民医保数据和国家统计局公布数据。在考察基金支出的相关影响因素时，本文利用了灰色关联度分析。这是一种根据各因素变化曲线几何形状的相似程度，来判断因素之间关联程度的分析方法，因其可对一个系统的发展变化态势提供量化度量，所以非常适合动态历程分析。与相关分析的大样本、随机变量等数据要求相比，灰色关联分析适用于小样本、不确定性数据，符合本研究的数据特点。为进一步提高样本量，本文利用灰色预测模型预测了2019年-2025年全国居民医保基金支出及相关社会经济指标值。灰色预测模型因其所需的信息少、运算方便、建模精度高，在各种预测领域都有着广泛的应用，是处理小样本预测问题的有效工具[7]。

在筛选关键变量并计算医保基金支出与关键变量之间的关系时，本文选择使用LASSO（Least Absolute Shrinkage and Selection Operator）回归模型。LASSO回归是Robert Tibshirani在1996年提出的一种压缩估计方法，这是一种专门用于共线性或较强共线性数据分析的有偏估计回归方法，实质上是一种改良的最小二乘估计法，即通过放弃最小二乘法的无偏性，以损失部分信息、降低精度为代价获得回归系数更符合实际、更可靠的回归方法，对病态数据的拟合要强于最小二乘法；同时LASSO模型具备“变量筛选”功能，即利用惩罚机制筛选与因变量之间具有强烈关系的变量，其结果可作为解释因变量和最终筛选的自变量之间的关系等式，这也是本文选择LASSO回归的主要目的，即通过回归分析可以得到影响医保基金支出的主要变量，并得到数学关系，为个人缴费测算提供依据。

3.2 基本测算思路

基金收支平衡公式是测算个人缴费水平的依据，即基金收入=基金支出，设基金支出为E，人均缴费为r，覆盖人口为p，参保率为k，人均缴费占筹资比重为f，则：

基于上述医保基金收支平衡等式，个人缴费水平取决于医保基金支出需求、覆盖人口、参保率、个人缴费补助占比等关键参数的变化。为了简化分析，本文假设城乡居民参保率保持在90%水平保持不变、个人缴费占筹资总额的比重保持在30%，那么医保基金支出需求就成为与居民参保人个人缴费水平关联度最高的关键指标。

在考量医保基金支出相关影响因素时，由于数据的有限性和部分信息缺失，难以直接测度指标间的变动规律，本文基于以往研究结果[8,9]，采用灰色关联分析法，通过灰色关联度确定医保基金支出与其影响因素之间的关联关系。结果表明：人均国内生产总值、上年国家财政卫生健康支出、居民人均可支配收入、居民人均医疗保健消费支出、居民医保参保人数、居民65岁以上老年人口占比、总抚养比、少儿抚养比、老年抚养比、出生率、死亡率、自然增长率、居民医保住院病人人均医药费用、居民医保上年基金使用率、居民医保住院个人自付比、每千人口医疗卫生机构床位数、每千人口卫生技术人员数、居民医保住院人次数、三级医院诊疗人次数、二级医院诊疗人次数、一级医院诊疗人次数等21个指标与居民医保基金支出关联度较高，是影响基金支出的主要因素。

在此基础上，为了进一步筛选关键指标，确定医保基金支出与关键指标间的关系，本文选择LASSO回归模型来检验医保基金支出与相关变量的关系，结果见表2。经筛选后主要影响因素保留了5个，常数项为13396.49，由此可得到医保基金与相关变量的数学关系：居民医保基金支出=13396.49+0.70×上年国家财政卫生健康支出+18.00×居民医保上年基金使用率-47.09×居民医保住院个人自付比-10.82×每万人口卫技人员数-262.25×城镇化率。

4 结论与建议

我国居民医保属于社会医疗保险，须遵循相应的理论框架和筹资原则，以强制全员参保为前提，强调个人责任，倡导互助共济。由于短期内难以实施对非正式就业人群及家庭收入的精准统计，并建立与收入相关联的缴费机制，应探索建立居民医保个人缴费水平与相关经济指标衔接的筹资机制。本文尝试利用全国2010年-2018年的医保、人口、社会经济、医疗卫生发展等宏观数据，建立个人缴费与相关宏观指标的数学关系，用于测算国家层面居民医保的人均缴费水平。研究结果表明：城镇化率、国家财政卫生健康支出、每万人口卫生技术人员数、居民医保基金上年使用率、居民住院个人自付比例等五项指标可作为测算居民医保个人缴费水平的衔接指标，上述指标在2-3年内是相对稳健和可预期的，结果可为全国居民医保个人缴费标准的测算提供依据。

基于以上分析和测算结果，本文认为应尽快建立我国居民医保个人缴费机制，基于社会医疗保险基金强制性、公平性、适度性和自平衡性原则，明确居民医保个人缴费的运行机制和测算依据，进一步充实有中国特色基本医疗保障体系的内涵。

一是稳定参保率，确保实现医保全覆盖。建议在医疗保障法出台前修改并完善社会保险法，明确居民医保的基本宗旨、原则、各利益相关方的权利和义务；明确居民医保筹资机制，包括个人缴费调整周期、测算依据、缴费方式等原则，为居民医保个人缴费机制提供法律保障；规定全体城乡居民以户为单位强制参保，居民可选择按户籍地或居住地参保，实现应保尽保。

二是建立与相关指标衔接的个人缴费机制。改革现行定额缴费形式，基于社会经济、人口、医疗服务体系建设和医疗服务需求等宏观经济指标变化确定全国最低缴费标准、缴费测算公式和最低缴费标准，每三年根据社会经济和医保运行情况进行调整；各省（区、市）在最低缴费标准的基础上，根据自身社会经济发展水平、财政状况、医疗服务供求变化以及缴费负担，每三年调整一次个人缴费水平，调整依据应基于本地医保待遇水平、费用水平、社会经济发展水平等历史数据和关键指标，调整值或幅度应由专业精算评估结果确定。

三是明确政府与个人责任分摊机制。以地区居民可支配收入作为依据，中央财政重点倾斜欠发达地区、贫困地区和弱势人群，补助标准动态调整；经济较发达的地区，中央财政补助标准进一步降低，地方各级财政适当增加投入，以提高总体筹资标准。各省（区、市）根据地方政府财力状况和居民承受能力，逐步提高财政补助标准及个人缴费水平，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。

四是建立居民医保筹资与待遇相衔接的动态调整机制。各统筹地区应结合本地实际，在国家医保待遇清单框架下“以收定支”，制定和调整居民医保实施方案，根据基金收入增长情况合理调整待遇支付水平。在医保管理上，通过支付方式改革、差异化支付政策等引导患者合理诊疗，确保居民医保基金良性、可持续运行。