贵州规范慢特病门诊保障制度的实践及路径研究

王 微 刘 均 易 磊 赵 欣 游戏露

（1贵州大学公共管理学院 贵阳 550025；2贵州省医疗保障局待遇保障处 贵阳 550002）

1 引言

长期以来，许多罹患慢性病及部分特殊性疾病（简称慢特病）的参保人，在急性期过后虽然不需要长期住院治疗，但仍需经常在门诊就医购药，承担着较重的经济负担[1]。为解决这一问题，各省因地制宜，根据基本医疗保险基金运行情况，制定了区域性的慢特病门诊报销政策，在缓解参保人员医疗费用负担方面发挥了积极作用。

在2019年高血压和糖尿病（“两病”）门诊保障基础上，贵州省各市州根据自身基金运行情况及区域疾病谱的特征，制定了各自的慢特病门诊保障制度。根据贵州省医疗保障局《2020年贵州省医疗保险、生育保险运行情况的分析报告》（以下简称《2020年贵州省医疗保险运行报告》）显示，2020年贵州省城镇职工和城乡居民医保分别发生门诊慢特病费用20.20亿元和17.17亿元，占基本医疗保险基金支付总费用的14.66%和4.54%。其中，职工医保享受高血压门诊用药保障待遇60.75万人次，发生降压药品费用6185.32万元，医保基金报销3951.32万元，报销比例63.88%；享受糖尿病用药保障待遇37.18万人次，药品费用7126.44万元，医保基金报销4413.8万元，报销比例61.93%。

为了进一步保障好参保人员的门诊待遇，夯实推进基本医疗保险省级统筹的基础，2021年6月，贵州省医疗保障局出台了《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号，以下简称《通知》），并于9月1日起正式实施。贵州在全国范围内率先从省级层面规范统一了全省慢特病门诊保障制度。从几个月的实践看，贵州省慢特病门诊保障制度以“六统一”的政策设计为核心，统一制度类别、支付范围、待遇水平、经办服务、纳入病种和申办标准，通过降低起付标准、医保关口前移、提高待遇水平、确定病种限额等规定，既遵循了公平保障的宗旨，又较大提升了制度的规范性和便利性，在坚持适度保障原则的基础上，切实减轻了参保人门诊大额负担。本文通过分析贵州省规范统一慢特病门诊保障制度的主要内容、取得的成效和启示，在此基础上围绕优化医保的慢特病管理路径提出制度完善建议，旨在为其他省份统一完善慢特病门诊保障制度提供参照借鉴。

慢特病门诊保障制度一般仅对非传染性慢性病提供保障，贵州省在规范统一慢特病门诊保障制度过程中，根据传染风险和防控压力的省情，将艾滋病、耐多药肺结核等重大传染病纳入保障范围。所以，本文所指的慢特病包括非传染性和传染性两类。

2 规范统一慢特病门诊保障制度的现实紧迫性

2.1 慢特病呈多发高发态势，急需医保加大保障力度

随着人口老龄化以及疾病谱变化，慢特病患者群体不断扩大，慢特病已经成为影响人们生命健康的最大因素。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，而贵州省高达95.3%。贵州省慢性非传染性疾病死亡率为每10万人555人，比全国平均水平高22%，比西部平均水平高11%。另外，慢特病患者基数庞大，贵州省单高血压、糖尿病患者就达900多万。慢特病的治疗和维持日益成为参保群体的刚性需求和沉重负担。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》显示，我国慢性病造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上[2]。据《2020年贵州省医疗保险运行报告》的数据，2020年，职工医保次均门诊慢特病费用619元，同比增幅30.31%，而同期普通门急诊和住院的同比增幅分别为-0.07%和10.68%。在新冠疫情影响下，2020年贵州省城乡居民发生就诊7738.93万人次，同比减少776.41万人次。其中门急诊就医6741.84万人次，同比减少759.67万人次，减少10.13%；住院631.96万人次，同比减少43.65万人次，降低6.46%；而门诊慢特病365.13万人次，同比增加26.92万人次，增长7.96%（见表1）。在普通门诊和住院人次都降低的情况下，门诊慢特病人次却增长近30万，这一方面受疫情期间门诊慢性病“长处方”等政策影响，一方面也说明慢特病患者基数庞大，对这部分患者而言，门诊慢特病的维持治疗费用成为一笔刚性支出。因此，完善慢特病门诊保障制度，促进慢特病患者规范治疗，强化慢特病健康管理，刻不容缓。

表1 2019年—2020贵州省城乡居民医保医疗就医情况比较 （单位：万人次）

同时，完善慢特病门诊保障制度也是巩固拓展脱贫攻坚成果的重要政策举措。在后脱贫时代，防范因病致返贫仍然是医保工作的重要任务。2021年之后开展的致返贫风险监测工作发现，95%的农村贫困家庭存在因大病、慢性病等导致的大额医疗支出，医疗费用占家庭年度总支出比重最高，是家庭致贫的关键因素。结合贵州实际，通过扩大保障范围，提高待遇水平，降低慢特病门诊医疗费用负担，可以有效防范因病致贫返贫风险。

2.2 慢特病门诊保障制度纷繁复杂，迫切需要规范制度体系

为更好地满足人民群众多样化、多层次的医疗服务需求，贵州省于2019年出台了“两病”门诊保障制度，最高报销比例可达70%。此后，各市州根据本地参保人群的疾病谱及基金运行概况，逐步建立起各自的慢特病门诊保障制度。从表2可知，制度统一前，在门诊慢病报销政策上，贵阳市起付标准最高达1500元，遵义、安顺、毕节和铜仁起付标准最低，为0元，极值差达1500元。最高支付限额黔南州最高，视同住院（12万元），铜仁最低仅3000元，遵义、六盘水、安顺和毕节都施行病种定额的政策。报销比例上，省本级最低为70%，黔南最高为90%，六盘水、安顺和铜仁均规定病种定额。

表2 统一前各市州城镇职工门诊慢特病报销待遇政策 （单位：元）

从以上分析可知，各市州分散决策，门诊慢特病报销政策起付线、封顶线、报销比例等方面的规定差异很大，与此相对应，药品目录、病种范围、办证标准、复审规定均不同，在同样缴费数额的情况下，内在的制度不公，极易引起参保人的待遇攀比和心理落差。

同时，纷繁复杂的制度政策给异地就医费用直接结算带来了极大的障碍。2020年，贵州省职工医保省内异地就医105.83万人次，发生异地就医医疗费用13.95亿元。其中，门诊慢特病省内异地就医9.94万人次，发生医疗费用1.13亿元，跨省异地就医3400人次，医疗费用1700万元。但从表3可以看出，2020年贵州门诊慢特病省内异地就医发生医疗费共计1.13亿元，直接结算0.81亿元，省内异地就医费用直接结算率仅为72%，低于普通门急诊的省内异地就医费用直接结算率（96%）和普通住院异地就医费用直接结算率（87%），参保人“跑腿”“垫资”负担沉重，要求规范统一慢特病门诊保障制度的呼声日益强烈。

表3 2020年城镇职工医疗保险异地就医情况

2.3 病种覆盖面窄且范围不一致，急待扩大并统一保障范围

贵州省各市州保障的慢特病病种范围不一，名称不一致，且部分高发、多发的病种未纳入保障，比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。一些重大传染病未纳入保障，比如艾滋病、耐多药肺结核等。由于未纳入医保，农村甚至出现有的患者放弃治疗等现象，带来了极大的传染风险和防控压力。从省级层面统一全省慢特病门诊保障制度后，通过扩大病种覆盖面、统一病种范围，可以让更多的慢特病患者享受待遇，提高制度获益性和保障规范性，提高参保人的获得感和公平感。同时，从医疗服务的供给方来说，统一规范医保政策后，有助于医疗机构更好推进规范治疗，为慢特病防控向好转变提供较大支持。

3 贵州省规范统一门诊慢特病保障制度的主要内容

制度统一前，所有市州制定的慢特病政策，职工和居民的病种保障范围差异大，不仅体现在病种类别上，更体现在病种认定标准、复审规定、保障病种的数量上。待遇方面，在职工医保平均缴费额远多于居民医保的背景下，脱贫攻坚特殊时期居民医保门诊保障的病种数量及报销限额均远高于职工医保，内涵了不同人群之间巨大的制度不公。经办方面，同一病种各市州办证条件却不一样，患者异地就医确诊时，往往需要多方问询，多头跑路才能办理慢特病证。而且由于制度的复杂多样，导致多年来慢特病门诊异地就医的直接结算率偏低，参保群众“垫资”压力沉重。针对以上种种问题，《通知》进行了如下改革。

3.1 统一病种范围，弥合制度不公

如表4、表5所示，《通知》印发后，贵州省统一了慢特病病种范围，将1型糖尿病等18种慢性病及骨髓增生异常综合征等12种特殊疾病纳入全省统一保障范围，并统一了门诊病种办理标准和复审规定，极大提升了制度的规范化水平。待遇方面，扭转了脱贫攻坚特殊时期居民医保门诊保障的病种数量及报销限额均远高于职工医保的现象，按照待遇和缴费挂钩的公平原则，在统一病种、起付标准和报销比例政策的基础上，对职工医保规定了相对较高的支付限额，体现了权利与义务相结合的制度公平性特征。而且为了切实减轻参保人的门诊大额负担，制度规定参保人办理多种慢性病或特殊疾病的，基金支付限额可以叠加。但同时规定，慢性病定额叠加后的年度最高支付限额，职工医保不得超过17000元，居民医保不得超过10000元。特殊疾病方面，规定叠加后的基金支付限额不得超过统筹地统筹基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种，叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。上述这些规定既体现了制度公平性的基准，又彰显了切实减轻参保人门诊大额负担的宗旨，还坚持了兼顾基金承受能力，提供适度保障的稳健原则。

表4 贵州省医疗保险门诊慢性病病种及支付限额 （单位：元）

表5 贵州省医疗保险门诊特殊疾病病种及支付限额 （单位：元）

3.2 统一办证条件，改变患者“多头跑路”现状

如图1和图2所示，制度统一前，各市州同一病种办证条件却不一样，当患者异地就医确诊时，医生因不了解患者参保地的政策，基本不会告知其可享受慢特病门诊保障，即使告知患者讯息后，患者还需多方问询，才能准备相应的病历资料，甚者可能在参保地和就医地来回准备材料和申请，才能办理慢特病证。统一办证条件后，省域范围内无论患者在何地就医，均可按照既定的条件准备相应的病历资料。另外《通知》还打破慢特病证的原有医保经办机构申办审核模式，推动慢特病办理全面下沉到定点医疗机构，使患者在医院确诊后即可在医院申办慢特病证，实现患者慢特病证“即诊即办”，医疗费用直接结算，减轻了患者问询、跑腿等事务性负担和沉重的垫资负担。

图1 制度统一前参保人办理慢特病证流程

图2 制度统一后参保人办理慢特病证流程

3.3 统一待遇标准，提高慢特病门诊保障水平

慢特病门诊保障政策统一后，按照待遇和缴费挂钩的原则，实施职工和居民的分类保障。总体上，职工保障水平高于居民。根据病种的轻重程度和临床专家意见建议，统一了全省慢特病的起付线、支付比例和基金支付限额。将全省各统筹地300元—600元的起付线统一降低为150元；取消特殊疾病起付线，将全省各统筹地800元—1000元的起付线全部纳入医保报销；提高病种支付限额和报销比例，将原各市州4000元—6000元的支付限额提高至8000元—12000元，原60%左右的报销比例提高到70%左右（见表6）。统一后，大幅减轻慢特病长期门诊治疗的经济负担，使患者不因费用问题延误就医，及时就诊，规范治疗。贵州省慢特病门诊保障制度统一前后对比见表7。

表6 贵州省慢性病门诊保障制度统一前后待遇水平对比

表7 贵州省慢特病门诊保障制度统一前后对比

4 创新实践成效与启示

4.1 有效减轻参保人负担，消除就医后顾之忧

在扩大病种之前，患骨髓增生异常综合征、血友病、耐多药肺结核、免疫性血小板减少症、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗等疾病的患者，门诊维持治疗费用少则五六万，多则几十万，许多患者出院后因负担不起门诊用药维持治疗，而选择拖延甚至停药，极大危害生命健康。政策统一后，将上述疾病纳入门诊保障范围并确定了较高的待遇水平，极大减轻了患者经济负担，消除患者就医后顾之忧。

4.2 促进患者早诊早治，有效推进健康管理

原来的政策是在出现后遗症、合并症后才将心脑血管、呼吸系统疾病纳入保障，比如出现偏瘫、失语、呼吸衰竭等。考虑到心脑血管、呼吸系统疾病是致死率较高的疾病，在贵州省人口死亡前10位疾病中分别排第1位和第4位。为更好地延缓病情进展，提升治疗效果，统一后的制度从轻症就开始保障，把出现后遗症、合并症之前的患者都覆盖到，促进他们早诊早治，从而更好地控制病情发展，既保障了患者生命健康，又节约了医保基金。

4.3 促进患者规范化治疗，提升传染病防控能力

贵州省重大传染病（艾滋病、结核病、耐多药肺结核）防控形势严峻。2020年，全省报告现存活的艾滋病病例数为45711例，全国排名第8位；结核病发病率96.54/10万，全国（47/10万）排名第三；耐多药肺结核纳入治疗率31%，比全国（80%）低49个百分点，全国倒数第一。制度将艾滋病、耐多药肺结核、活动性肺结核纳入全省门诊保障范围，使全省4.57万艾滋病患者、600余名耐多药肺结核患者、3.8万名活动性肺结核患者“用得起药”“用得上药”“可用好药”，促进患者规范化治疗，提高治愈率，降低普通健康人群被传染风险，有效提升全省传染病防控能力。

4.4 因地制宜调整病种种类和结构，切实防止因病致返贫

政策调整着重增加儿科、心内科、肿瘤、眼科、传染科等方面的病种，病种种类和结构更加符合本省患者需求。一是将1型糖尿病、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征等儿童高发疾病纳入医保报销，减轻患儿家庭经济负担，促进患儿规范化治疗，提高患儿治愈率。二是将致贫风险高，容易导致丧失劳动能力的强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、重症肌无力、帕金森病纳入保障范围并提高保障水平。这对防止因病致返贫，助力巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴发挥重要作用。

4.5 助力异地就医直接结算，切实减轻参保人负担

异地就医直接结算是维护流动人口医疗保障权益的重要内容。一直以来，由于各地制度纷繁复杂，门诊异地就医费用直接结算工作推进较为困难，2020年贵州省门诊慢特病省内异地就医费用直接结算率72%，人次直接结算率63%，与普通门急诊和普通住院相比，费用直接结算率分别低了24个百分点和15个百分点；人次直接结算率分别低了11个百分点和13个百分点。统一全省门诊保障政策后，为门诊异地就医直接结算奠定了坚实的基础，制度将会惠及更多的参保人，让参保人门诊异地就医“不垫资、不发愁、少跑路”。

总之，贵州省从省级层面规范统一全省慢特病门诊保障制度的创新性实践，实现了全省慢特病报销的“六统一”政策，即统一制度类别、统一支付范围、统一待遇水平、统一经办服务、统一纳入病种和统一申办标准，并通过调整职工和居民医保的待遇水平、降低准入门槛、医保关口前移、总体提高待遇标准、确定病种限额等规定，既遵循了待遇与缴费相结合的公平保障的宗旨，又较大提升了制度的规范性、统一性和便利性，还彰显了切实减轻参保人门诊大额负担的制度关怀，坚持了以基金承受能力为根本，提供适度保障的稳健原则。

5 完善路径建议

目前，慢特病门诊保障制度还处于地市级统筹阶段，各地市结合本地实际具体制定慢特病门诊政策，导致省域内各地市政策差异较大，容易给患者造成困惑和不便。贵州省虽然在全国范围内率先从省级层面规范统一全省慢特病门诊保障制度，但还需围绕优化医保慢特病管理制度，推动医保慢特病管理从当前单方费用管控模式向医疗医保一体化健康管理模式转变。

5.1 抓好诊断核保和绩效评价

目前，我国以地市为单位开展门诊慢特病支付政策并取得丰富的经验。但是，在有些地区也出现大型医院门诊开据用药大处方、推诿重症及年老病人的问题。所以，在按人头包干的慢病支付模式下，需要建立成本控制、绩效奖励的引导机制。成本控制方面，抓好诊断核保，一方面由定岗医师、医保专家和医保经办机构共同把关审核门诊慢特病申办资料；另一方面充分应用大数据、信息化手段辅助监管。依托国家医保信息系统，制定科学合理的诊疗、用药等约束规则，将目前对医疗机构的监督延伸至主治医生，对医生的医保处方形成即时审核提示，发现异常处方及时纠正。绩效奖励方面，建立针对医疗服务机构和个人，兼顾医保基金和医疗质量的评价指标体系，将评价结果与预算安排及医生收入相挂钩。在患者健康评估等级提升基础上，以上年度的慢特病诊疗费用为基数，结余留存用于发放家庭医生奖金，以引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识的同时，提高医疗服务质量。

5.2 抓好分级诊疗和慢特病协同管理

慢特病是多发病和常见病，一般都是维持性治疗，大多是适宜进行分级诊疗的病种。配套医保差异化支付，可以以经济手段引导患者的理性就医。比如对与家庭医生团队签约的慢病患者在一级医疗机构报销比例的基础上实行上浮5%的分担比例，以鼓励签约。同时，基于患者分层管理，强化三级预防，医保应进一步介入医疗服务过程，比如开展家庭医生慢病处方管理绩效评价，以激励家庭医生加强签约病人的日常健康管理。医保工作人员参与慢特病义诊宣教等活动，在开展健康宣教时同步加强医保政策的宣传，提高慢特病医保政策的知晓度。激励患者进行自我健康管理，比如德国的医疗保险在2001年新增设置慢性病管理项目（DMP），医保基金专门拨付一笔慢性病防控经费，参保患者参加DMP项目可以适度降低个人自付比例，享受药品折扣、获得慢性病教育补贴（每年 75欧元左右）等[3]。借鉴国际经验，对严格遵从医嘱、主动改善自身生活行为方式的患者，医保可给予更高比例的报销待遇，从而不断提高慢特病患者自我健康管理水平[4]。

5.3 加强基层健康管理服务体系和能力建设

医疗保险逐渐从费用补偿型向健康管理型转变。近年来，我国一些城市也开展了医保慢特病管理实践探索，如镇江市医保慢性病门诊、青岛市家庭医生联系人制度等。所以，在初步规范统一制度后，后续医保需要加强基层健康管理服务体系和能力建设。一是探索整合式社区健康管理服务模式。比如澳大利亚推出了两种模式的全科医生慢性病管理计划，第一种是由全科医生为慢性病患者提供综合服务，第二种是由全科医生对慢性病管理服务进行团队协调[5]。深圳罗湖医院集团将上述两种模式有机融合，推出了家庭医生“1+x=3 ”签约服务模式，“1”即一个全科医生做领班；“x”即指公卫医师、护理师、药剂师、医疗社工等人员的组合（根据地区医疗服务体系的实际，组合内容可以不同）；“3”即指基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康促进服务的整合[6]。二是引导基层医疗机构提高服务能力，加强全科医学人才队伍建设，激励医生参加持续的业务培训，并对专业能力和患者满意度进行考核评价，完善晋升激励机制和经济奖励体系建设。

落实就医监管职责

就医地经办机构负责医保管理和服务，应将异地就医人员纳入本地统一管理，完善定点医疗机构医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。落实就医地监管职责，创新监管手段，引导定点医疗机构规范诊疗行为，严厉打击医保欺诈骗保行为，防范基金风险。

做好资金预付和清算

门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算医疗保障基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊慢特病相关治疗费用中应由医疗保障基金支付部分，参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程统一预付和清算。

——摘自国家医保局办公室、财政部办公厅《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号）