缺血性心脏病DRG与DIP付费模式对比分析

蒋文博 刘 莉 梁浩晖 廖 钧

(深圳市第二人民医院 深圳 518035)

作为中国特色社会主义先行示范区，深圳市在2019年开始实施DRG付费试点工作（9家医院），2020年推出DIP支付机制（所有医院）。这两种付费方式的分组理念、分组规则及支付费用都明显不同，对医院管理的影响也不同。

DRG是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素进行分组，其基本原理是将诊疗过程和消耗医疗资源相似的疾病分在一个疾病组。DRG分组较粗，往往将不同诊断和不同类别的手术操作病例分在同一个疾病组，组别数量一般在700组—1000组之间。

DIP是以大数据技术为基础，利用真实、全量的数据客观还原病种的变化规律，并通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立病种组合体系。DIP对单一诊断按治疗方式不同进行分组，详细到每一类手术操作的病例都有其对应的组合。2020年深圳市医保局公布的DIP常见分组有9020条，其中缺血性心脏病有102条，而在DRG分组中只有10余组。因此，DIP分组较DRG分组更详细，理论上DIP分组更接近临床。无论DRG还是DIP，不同的组支付标准不同，同一组支付标准相同。

本研究通过比较深圳市某三甲医院（9家DRG试点医院之一）2020年缺血性心脏病出院病例的费用结构和支付范围，来说明DRG与DIP的差异性和优缺点。

1 数据来源

本研究数据来源于深圳市某三甲医院心血管内科，提取2020年1月1日至12月31日主要诊断为缺血性心脏病（主要编码ICD-10:I20-I25）的全部出院病例（剔除因其他疾病治疗后转入心血管内科的病例）。经过筛选，符合本次研究的病例共有1296例，其中男性823例，女性473例，年龄范围为30岁—91岁。

2 研究方法

2.1 分组规则

1296例缺血性心脏病出院病例，根据治疗方式可初步划分为无手术组617例、检查组276例和手术组403例。其中，检查组分为造影检查亚组255例和超声显像亚组21例，共两个亚组；手术组可分为冠状动脉内球囊扩张（PTCA）亚组32例、置入一根支架亚组236例、置入两根支架亚组88例、置入三根支架亚组32例、置入四根及以上支架亚组15例，共五个亚组。

2.2 DRG与DIP权重配对与支付标准

2020年，深圳市医保局对9家DRG试点医院的出院病例实行了DRG和DIP两种互为补充的支付标准。DRG分组器采用的是国家卫健委C-DRG，即出院病例首页数据都需要上传C-DRG平台，医保局根据入组病例权重支付医院医保患者的费用；同时出院病例首页数据也上传深圳市医保平台，进行DIP分组，对未能入组DRG的，按照DIP分组的标准支付医院医保患者的费用。

2.2.1 DRG分组及支付标准

全部病例上传到深圳市信息中心C-DRG平台，进行C-DRG分组。通过下载平台上的C-DRG分组数据，与研究组数据进行匹配，可以得到每一个病例的DRG分组详情及权重。根据深圳市医保局2020年DRG权重的支付标准，计算每一个病例的标准支付费用。

2.2.2 DIP分组及支付标准

按照深圳市2020年颁布的DIP分组标准及病组分值，对每一个病例进行DIP分组和分值匹配，再根据深圳市医保局DIP分值的支付标准，测算每一个病例的DIP标准支付费用。

2.3 统计分析方法

本研究采用R软件和Office Excel进行数据整理与分析。用图表展示缺血性心脏病各组的例数、例均费用、费用结构和所对应的DRG/DIP平均支付费用。通过图表判断各组费用之间是否存在费用差异，并通过分析费用结构寻找影响各组费用差异的相关因素。最后，通过比较各组的平均费用和对应的DRG/DIP平均支付费用，探讨缺血性心脏病的最佳医保支付方式。

3 结果

3.1 各组及亚组例均费用对比

无手术组例均费用为8062.24元，检查组例均费用为14556.05元，手术组例均费用为61374.97元，说明三组费用存在显著差异。三组之间，诊断费和综合服务费差别较小，费用差异主要体现为药费、治疗费和耗材费（见表1），而这三种费用均与手术治疗方式的不同关系紧密。因此，三组之间的费用差异极有可能是手术治疗方式的差别所致。

表1 三组费用结构分析 （元）

另外，支架置入组内部各亚组的费用也存在显著差异。置入一根支架亚组的例均费用为52403.61元，置入两根支架亚组的例均费用为68287.09元，置入三根支架亚组的例均费用为83700.21元，置入四根及以上支架亚组的例均费用为108560.39元（见表2）。由此可见，就支架组而言，支架数量越多，医疗费用明显越高。

表2 各组病例的按项目付费例均费用和DRG/DIP平均支付费用

3.2 各组及亚组例均费用与DRG/DIP支付标准的比较

每一个病例按照DRG分组的相对权重乘以DRG每个权重的支付标准，可以得到DRG平均支付费用，同时根据DIP分值乘以DIP每个分值的支付标准，可以得到DIP平均支付费用，从而得出各组和亚组的DRG和DIP平均支付费用（见表2）。

3.2.1 DRG支付费用与按项目付费费用比较

DRG支付在无手术组、检查组和手术组之间的支付费用差异较大，但在手术组亚组之间的支付差异不大，说明所有手术组病例都可被分在同一个DRG组里。与按项目付费的平均费用相比，无手术组、造影检查亚组和置入一根支架亚组的DRG平均支付费用会更高。这三个组的病例数为1110例，占总例数的85.65%，费用占比为61.85%。但超声显像亚组、血管内成形术（PTCA）亚组和置入二根以上支架亚组的DRG平均支付费用低于按项目付费例均费用（见表2）。

3.2.2 DIP支付费用与按项目付费费用比较

DIP支付在无手术组、检查组和手术组之间支付费用差异较大，各个亚组之间的支付费用差异也明显，随着置入支架数量的增加，DIP支付费用逐步提高，与按项目付费的规则一致。相比于DRG付费，手术组不同亚组之间的DIP支付费用与按项目付费例均费用更接近。无手术组和检查组的DIP平均支付费用低于按项目付费例均费用，手术组中血管内成形术（PTCA）亚组、置入一根支架亚组和置入四根及以上亚组的DIP平均支付费用也低于按项目付费例均费用。但置入两根支架组和三根支架组的DIP平均支付费用要高于按项目付费例均费用，这两个组的病例数为118例，占总例数的9.10%，费用占比为9.30%。

3.2.3 DRG与DIP支付费用比较

无手术组、造影检查亚组和置入一根支架亚组的DRG平均支付费用明显高于DIP平均支付费用。置入二根支架和置入三根支架亚组的DIP平均支付费用明显高于DRG平均支付费用。超声显像亚组、PTCA亚组和置入四根及以上支架亚组，相比于DRG平均支付费用，这三个组的DIP平均支付费用会更高。

4 讨论与建议

4.1 比较缺血性心脏病的DRG/DIP付费结果

根据本研究结果，1296例缺血性心脏病病例的总费用与疾病严重程度和干预明显相关，即组别不同，消耗的医疗资源不同。DRG与DIP付费都符合实际情况，但对于不同的组，DRG与DIP支付费用存在明显的差异。对于例均费用较低的无手术组、造影检查亚组和置入一根支架亚组的缺血性心脏病病例，DRG支付标准的平均测算费用既高于按项目付费平均费用，也高于DIP平均测算费用。这三组的病例数占总病例数的85.65%。

对于操作复杂、例均费用较高的超声显像亚组、PTCA亚组和置入两根以上支架的手术亚组，DIP的平均测算费用比DRG的测算费用更接近按项目付费费用。这是因为DIP支付标准对于不同的诊断亚组和手术亚组的分组和支付更加灵活，能更准确地体现不同手术亚组的费用差异。

无论DRG还是DIP的支付费用都难以覆盖超声显像亚组、PTCA亚组和置入四根及以上支架亚组的缺血性心脏病例的医疗成本。这些病例的数量大约占总病例数的5.25%，费用占比约为12.83%，如果不对这些病例的费用成本加强管控，势必会对医院造成不小的开支负担。

综上所述，对于缺血性心脏病，DRG和DIP付费能客观反映医院的医疗资源消耗情况，以此为抓手，可以推动医院精细化管理、合理诊疗、合理控费，减少医疗成本。对于例均费用较低的病例，采用DRG付费模式更符合医院经济利益。但DRG付费难以区分和体现手术组各亚组之间显著的费用差异，其测算费用难以覆盖操作复杂的病例成本。相比之下，DIP分组更细，尤其对疑难危重患者的医疗消耗，DIP付费更符合实际情况（按项目付费情况），即更符合医疗成本管控需求和患者利益。

4.2 合理细化分组规则，实现精准控费

根据本研究成果，DRG与DIP都有无法覆盖其成本的病组。随着医疗技术的进步，学科分类越来越细，缺血性心脏病的病种分类治疗方案会更加细化和多样化，医保政策研究者今后可以基于不同的治疗方案展开成本效益分析，细化分组规则，合理增加病组，使DRG/DIP付费更加灵活，实现精准控费。

4.3 优化医疗流程，加强成本管控

在医保支付总费用固定的前提下，医院应在保证医疗质量和患者安全的前提下优化诊疗服务流程、加强手术管理、加强成本管控。首先应该科学合理规划临床路径和治疗方式，规范缺血性心脏病临床诊疗行为，提高临床诊疗服务的同质化和标准化，对DRG和DIP医保支付流程各环节加强监督和管控，避免过度检查或治疗，防止同一疾病组内费用差异过大。同时，由于置入三根支架以上的手术成本高昂，应对其数量进行严格管控，减少医疗成本。

其次，医院还要加强对卫生材料费用的管控，尤其要防止高值医用耗材的滥用。在耗材招标方面，要尽量采购集采品种，避免耗材溢价过高。在管理方面，通过日审系统等信息系统对耗材使用情况进行严格监督，并在各临床科室设置耗材管理员，负责耗材出入库和使用的合规管理。

最后，由于医疗成本往往随着地区经济发展和医疗水平提高而不断变化。因此，医院应该建立动态监测机制，时刻关注医疗成本的变化，并加强与地区其他医院的沟通，为完善DRG和DIP付费制度提供切实可行的建议。