开腹与腔镜子宫全切术的卫生经济学比较研究

廖华龙 甘宇雄 李华凤 崔雪琳

(1四川大学生物力学工程省重点实验室 成都 610065；2四川大学华西第二医院 成都 610041）

1 引言

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的肿瘤，是女性常见的良性肿瘤，多发于30岁-50岁年龄段妇女。子宫肌瘤发病率为20%-30%，育龄期妇女的患病率可达25%，而尸体解剖统计的实际发病率达50%以上。

手术仍是子宫肌瘤患者的重要治疗措施，包括肌瘤挖出术与子宫全切术。其中子宫全切术是子宫肌瘤患者的有效治疗措施，适用于无生育需求、症状严重、有恶变风险的患者，45岁以上的子宫肌瘤患者多采用子宫全切术。

子宫全切术包括传统的开腹和微创的腹腔镜两种术式。开腹手术具有术中视野开阔便于操作等优点，但对患者的腹壁创伤较大，患者术后疼痛严重、恢复较慢，且可能增加切口感染和盆腔粘连风险。腹腔镜手术是近几十年来随着医疗器械与医学技术发展而出现的微创手术，在20世纪80年代开始被应用到临床妇科手术中。腹腔镜手术对器械和医生的操作技术要求更高，但具有手术切口小、术中出血少、术后疼痛小、恢复快以及术后并发症少等优点，因此腹腔镜子宫全切术的临床应用比例也在逐渐上升。

影响手术方式选择的因素包括患者的肌瘤大小、既往盆腹腔手术史，以及手术医生的经验、技术偏好等，也可能受到医保支付政策的影响。通过比较不同手术方式的手术过程和卫生经济学评价，可能帮助临床医护了解不同手术方式的价值，帮助患者选择疗效确切且经济的治疗方案。

本研究通过比较2020年12月至2021年9月在四川大学华西二院某院区接受子宫全切术的198例子宫肌瘤患者的病案首页及医疗费用，分析两种手术方式的过程和医疗资源消耗情况，为患者、医护的临床选择及医保政策制定提供参考依据。

2 资料和方法

2.1 研究对象

本研究为回顾性分析。纳入标准为2020年12月至2021年9月在四川大学华西二院某院区被诊断为子宫平滑肌瘤并需要接受子宫全切术的患者，共198例。排除术中发现肌瘤恶变扩大手术范围、机器人手术和存在数据缺失的患者共26例。最后共有173例患者进入本研究，其中99例（57.23%）患者接受腹腔镜子宫全切术（微创手术组，TLH组），74例（42.77%）患者接受开腹子宫全切术或开腹筋膜外子宫全切术（开腹手术组，TOH组）。

2.2 研究指标

采集的病案数据指标包括：患者的主要诊断、年龄、身高、体重、入院及出院时间、手术名称、手术出血量、手术持续时间、医疗总费用、耗材费用占比（耗占比）以及药品费用占比（药占比）等。

分别对两组患者的总住院天数（day）、手术用时（min）、术中出血量(mL)、医疗总费用(¥)，耗占比（%）以及药占比（%）等指标进行分析对比。其中，手术用时（min）、术中出血量(mL)用以评价手术过程，总住院天数（day）用以评价术后恢复情况，总费用(¥)、耗占比（%）以及药占比（%）用以进行卫生经济学评价。

2.3 统计方法

数据处理采用SPSS 20.0统计软件，对于符合正态分布的指标数据，采用独立样本t检验进行显著性分析；对于不符合正态分布的指标数据，使用非参数u检验进行统计分析。结果采用平均数±标准差（）表示，P＜0.05则认为有组间显著性差异。另外，为了研究各组的医疗总费用是否与总住院天数、手术用时、术中出血量、耗占比以及药占比指标之间存在密切关系，分别对各组的医疗总费用与这五个指标进行相关性分析。因暂不确定这些指标与医疗总费用的直接因果关系，因此本研究未做进一步的回归分析。

3 结果

比较两组患者的人口学特征，统计结果表明，接受腹腔镜子宫全切术的患者年龄（46.94岁±2.39岁）高于传统开腹子宫全切术的患者（45.20岁±3.31岁），达到统计学差异（P＜0.001），两组人群的身高体重并无明显差异。

比较手术过程发现，TLH组患者的手术用时（137.83分±61.62分）明显低于TOH组（156.81分±68.87分），TLH组患者的出血量（118.89ml±232.72ml）相比于TOH组（284.86ml±299.56ml）也明显降低。

从两组手术的医疗资源消耗来看，TLH组患者的总住院天数（5.82天±1.76天）明显短于TOH组（7.59天±2.66天，P＜0.001）；TLH组患者的医疗总费用（22683.70元±3170.84元）比TOH组患者（24425.62元±4156.96元）降低了约7%（P=0.002），同时耗占比（8.79%±3.71%）以及药占比（7.62%±1.65%）也显著低于TOH组的数据（10.28%±4.11%，9.66%±4.04%）（见表 1）。

表1 TLH组与TOH组的一般资料和指标比较

两组的医疗总费用与手术用时、术中出血量、总住院天数、耗占比、药占比五个指标均呈正相关，但两组患者总费用与五个指标的相关系数不完全相同（见表2）。TLH组中，医疗总费用与手术用时、术中出血量、总住院天数以及药占比显著相关（P＜0.001），这四个指标均能对患者的医疗总费用产生显著的正向影响；耗占比对医疗总费用没有明显的影响（p=0.12）。TOH组中，五个指标都存在对医疗总费用的明显影响（P＜0.001）。

表2 两种手术的医疗总费用与五个指标的相关性分析

4 讨论

4.1 腹腔镜子宫全切术比开腹手术的手术时间更短、出血量更少

腹腔镜下的手术操作不同于传统开腹的手术，手术医生需要经过一定的训练才能适应腹腔摄像头的使用，术中切开、缝合、止血等操作的速度可能比开腹直视下更慢，出血也可能更多。但是，腹腔镜手术只需要经腹壁穿刺即可进入腹腔操作，子宫切除后经阴道口取出游离子宫或者粉碎后经腹壁粗卡取出子宫组织，节约打开腹壁与关闭腹壁的时间，减少腹壁伤口出血。

莫坚等学者（2017）的研究结果表明，腹腔镜子宫全切术的手术用时更长；张英钗（2013）和谢晓光（2017）等学者的研究结果显示，两种手术的用时无显著差异，也有其他学者认为腹腔镜子宫全切术的手术用时更短。本研究结果表明，TLH组的手术时间明显短于传统开腹组。虽然手术用时在不同的研究中存在差异，但本研究结果表明，腹腔镜组术中平均出血量（118.89ml±232.72ml）明显少于传统开腹组（284.86ml±299.56ml），几位学者的研究结果也都显示腹腔镜组患者术中平均出血量明显低于开腹组。这些研究结果基本证明，微创手术经过几十年的临床应用，手术医生已经积累了丰富经验，可以部分弥补不能直视操作的缺点，因此能明显减少术中出血量。

4.2 腹腔镜子宫全切术比传统开腹手术的医疗资源消耗更少

腹腔镜手术需要在建立气腹以后通过摄像头进行观察和操作，但是术后腹壁伤口疼痛轻微，相应的应激程度较低，术后恢复需要消耗的资源可能更少。国内类似研究发现，腹腔镜子宫全切术治疗子宫肌瘤患者的总住院天数或术后总住院天数更短。本研究的统计分析结果表明，TLH组的平均总住院时间（5.82天）明显短于开腹组（7.59天）。因两组患者的入院治疗流程类似，术前住院时间基本固定，所以平均总住院时间的差异主要在于术后住院恢复时间不同。

本研究结果显示，TLH组的手术用时、术中出血量、总住院天数、耗占比以及药占比均低于TOH组，因此本研究中的腹腔镜组患者的医疗总费用明显低于开腹组，主要原因可能在于住院时间短、出血量少、耗材费用少和药品费用少。根据相关性分析结果可以发现，TLH组的总费用主要受手术用时、术中出血量、总住院天数和药占比的影响，而TOH组的总费用受五种指标的共同显著影响。耗占比明显影响TOH组的总费用而未明显影响TLH组的总费用，表明腹腔镜手术更能体现医疗技术的价值，同时也暗示进入开腹手术的耗材有所增加。

4.3 腹腔镜子宫全切术的费用结构更符合国家政策导向

当前我国基本实现全民医保，医疗需求不断增加，医疗成本控制势在必行。近几年来我国各地医保管理部门实施医保支付方式改革，逐渐推行基于大数据的按病组分值付费（DIP）和按疾病诊断相关病组付费（DRG），在提升疾病诊治安全性和有效性的同时控制成本消耗。我国卫生管理部门在2018年开始取消医院的耗材与药品销售加成，也是在帮助医院减少耗材与药品的滥用，缓解“看病贵、看病难”问题，提高医护人员的技术劳动收入占比和收入的合法性。一些地区政府部门将耗占比、药占比等作为评价医院管控成本的考核指标。

虽然腹腔镜手术需要使用相对昂贵的设备和耗材，手术费用相对更高，但术后使用的镇痛药物与抗感染药物较少，且随着腹腔镜设备的更新迭代，腹腔镜的成本降低，同时大量的手术耗材被用于开腹手术，腹腔镜手术的高成本缺陷已经逐渐淡化。本研究结果表明，腹腔镜子宫全切术比传统开腹手术的医疗资源消耗更少，是一种更具有技术价值、有利于医院管控成本、有利于患者快速康复和节约医保基金的手术方式。

4.4 研究局限性

完整的卫生经济学评价中成本包括直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本及无形成本等，本研究中使用的成本评价指标尚不够细化，评价结果的全面性尚有不足。另外采集数据是在国家医疗保障信息平台上线之前，医保支付的数据不够准确统一，未能评价医保基金的支付差异。

5 结论

综上，腹腔镜子宫全切术与传统开腹子宫全切术相比，不仅具有手术时间更短、术中出血量更少、住院时间更短、医疗费用更少等优点，且具有更符合DIP/DRG支付政策导向的耗占比与药占比指标。本研究可能为临床医护和患者选择手术方式提供参考依据，也为医保部门制定报销规则提供决策参考。