纳布啡辅助局部浸润麻醉与腰方肌阻滞对结肠癌根治术患者术后镇痛的影响

许建峰, 洪 敏, 胡 建, 邢 凡

(东南大学附属中大医院溧水分院麻醉科, 江苏 南京 211200)

结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,据统计,我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位[1]。结肠癌根治术是治疗结肠癌最有效的措施,尽管腹腔镜手术创伤相对较小,但术后疼痛仍十分明显[2]。为避免肠道粘连,消化道手术患者术后需早期下床活动。良好的术后镇痛是保证患者康复的关键[3]。腰方肌阻滞则是近年来一种新型的躯干神经阻滞技术,应用范围广泛[4]。现有研究已证实,腰方肌阻滞能够为腹腔镜结肠癌根治术患者提供良好的术后镇痛效果[5]。局部浸润麻醉是将局麻药直接注射于切口附近,具有镇痛效果确切、不良反应发生率低等优势,但镇痛时间短这一缺点限制了局部浸润麻醉的应用。目前,有研究认为纳布啡辅助局部麻醉具有延长镇痛时间的作用[6]。因此,本试验旨在对比纳布啡辅助局部浸润麻醉与腰方肌阻滞用于腹腔镜结肠癌根治术患者的术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1研究对象:本试验经过我院伦理委员会审核同意开展,所有患者均签署知情同意书。选取我院2019年7月至2021年4月拟于东南大学附属中大医院溧水分院行腹腔镜结肠癌根治术的患者共计150例。随机分为局部浸润麻醉组(L组)、纳布啡辅助局部浸润麻醉组(N组)和腰方肌阻滞组(Q组),各50例。

1.2纳入与排除标准:纳入标准:年龄18～65岁、性别不限、ASA Ⅱ～Ⅲ级、体重指数(Body mass index,BMI)<27.9kg/m2、明确诊断为结肠癌并拟行腹腔镜结肠癌根治术、同意参与本试验并签署知情同意书。排除标准:合并严重心肺功能异常、严重肝肾功能异常、药物滥用史、局部麻醉药过敏史或中毒史、血小板功能异常或凝血功能异常等神经阻滞禁忌证、无法参与评估疼痛评分等不适宜参与本研究的情况。

1.3方 法

1.3.1麻醉方法:所有患者均于全身麻醉下实施腹腔镜结肠癌根治手术,术前禁食禁饮8h。开放外周静脉通路,静脉滴注乳酸林格氏液500mL,监测心率、血压、血氧饱和度等一般指标,面罩通气实施预充氧。于2%利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0ug/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg,待药物完全起效后行气管内插管。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、顺阿曲库铵0.15mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～2ug·kg-1·min-1进行麻醉维持。行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。患者术毕拔管送PACU。于离开PACU返回病房前开启镇痛泵。所有患者均实施静脉自控镇痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。镇痛泵药物配置如下：舒芬太尼100μg,加0.9%氯化钠注射液稀释至100mL。镇痛泵参数如下：背景速率2mL/h,按压剂量1mL/次,锁定时间30min。向患者及家属交代镇痛泵使用方法,如有疑问可联系我科值班医生。若患者术后疼痛数字评分(Numerical Rating Scale,NRS)仍≥4分,则静脉注射曲马多50mg行补救镇痛。

1.3.2腰方肌阻滞:Q组患者于手术结束后行超声引导下双侧腰方肌阻滞。患者平卧略垫高阻滞侧腰部,超声线阵探头(5～12MHz)置于髂嵴与肋缘间腋中线附近。待观察到腹内斜肌清晰显影后向头侧倾斜探头即可见腰方肌显影。使用平面内进针法将100mm神经刺激针缓慢穿刺至腰方肌表面,注射2mL生理盐水确认针尖位置,回抽无血、无液体后注射0.375%罗哌卡因20mL。

1.3.3局部浸润麻醉L组由外科主刀医生行切口局部浸润麻醉,于穿刺切口附近逐层注射0.375%罗哌卡因,总量40mL；N组操作同L组,注射药物为0.375%罗哌卡因+20mg纳布啡混合液,总量40mL。为保证阻滞效果,主刀医生局部浸润麻醉操作由我科主任医师培训,嘱主刀医生沿切口线分层注射局麻药,注射前回抽防治局麻药入血。

1.4结局指标:使用NRS评价两组患者安静状态和活动状态(深呼吸、咳嗽)下返回病房即刻、术后2h、4h、12h、24h疼痛程度。记录术后24h内PCIA按压次数以及术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)、术后低血压、头晕、皮肤瘙痒、下肢运动功能阻滞等不良反应发生率。NRS由0到10共11个数字组成,病人用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重。

2 结 果

2.1一般资料:L组、N组、Q组分别有4名、3名、4名患者退出研究。最终纳入患者139例,L组、N组、Q组分别纳入46例、47例、46例患者。L组、N组、Q组患者平均年龄分别为60.4岁、61.1岁、60.5岁。三组患者年龄、性别、BMI等一般资料的比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2安静状态下NRS评分:三组患者返回病房即刻、术后2h、术后4h、术后24h安静状态下NRS评分的比较差异无统计学意义(P>0.05)。N组、Q组患者术后12h安静状态下NRS评分均显著低于L组患者,差异有统计学意义(P<0.05),而N组和Q组间术后12h安静状态下NRS评分的比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3活动状态下NRS评分:三组患者术后各时点活动状态下NRS评分的比较差异无统计学意义(P>0.05)。另外,L组患者、N组、Q组术后24h内PCIA按压次数分别为23.6±6.4次、18.6±3.3次、19.2±4.1次,统计结果显示L组患者术后24h内PCIA按压次数明显高于N组、Q组患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 两组患者安静状态下NRS评分的比较

表3 两组患者活动状态下NRS评分的比较

2.4不良反应:三组患者PONV、头晕、低血压发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。Q组患者下肢运动阻滞发生率显著高于L组和N组患者,差异有统计学意义(P<0.05)；N组患者皮肤瘙痒发生率显著低于L组和Q组患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后不良反应的比较n(%)

3 讨 论

疼痛是术后最常见的并发症,良好的术后镇痛不仅能提高患者舒适性,还能改善患者预后[7]。传统观念认为,腹部手术疼痛剧烈,多采用静脉镇痛或硬膜外镇痛作为主要术后镇痛方法,尽管镇痛效果确切,但也伴有PONV、下肢运动功能阻滞等不良反应。随着超声技术的广泛应用,躯干神经阻滞技术在临床中逐步应用,其中腰方肌阻滞已被证实具有良好的术后镇痛效果[8]。值得注意的是,腰方肌阻滞可能影响患者下肢运动功能,本研究腰方肌阻滞组患者下肢运功功能阻滞发生率明显高于局部浸润麻醉组。

局部浸润麻醉是经典的镇痛方式,将局麻药物直接注射于切口附近,能够直接发挥镇痛作用,故曾常用于腹部手术术后镇痛。然而,局部浸润麻醉的镇痛持续时间与局麻药物种类、剂量、浓度及药物吸收速率等诸多因素有关。本研究选择0.375%罗哌卡因作为局部浸润药物,结果显示其在术后12h时就已无法发挥与腰方肌阻滞类似的镇痛效果,而纳布啡辅助局部浸润麻醉能够明显延长局部浸润麻醉镇痛时间,主要体现在术后12h安静状态下疼痛评分明显降低。活动状态下NRS评分主要用于评估患者深呼吸、咳嗽时的疼痛状态,结果显示三组患者术后各时点活动状态下疼痛评分并无明显差异。在评估活动状态时发现,部分患者肩部疼痛程度远大于切口疼痛,而患者肩部疼痛可能是气腹牵拉膈下神经所致,气腹压力、气腹时间、气腹CO2残留量均可能影响肩部疼痛程度[9]。

纳布啡是κ受体激动剂/μ受体部分拮抗剂,在发挥镇痛作用的同时并不增加呼吸抑制的风险,相比纯μ受体激动剂,纳布啡具有较高的安全性[10]。Bai等[11]于2020年发布的Meta分析显示,纯阿片类受体激动剂辅助局部浸润麻醉能够延长镇痛时间,但同样伴头晕、皮肤瘙痒的风险。在本研究中,纳布啡不仅未增加头晕、PONV发生率,同时还能明显降低皮肤瘙痒发生率。皮肤瘙痒与μ受体激动有关,纳布啡作为μ受体部分拮抗剂,能够能够对抗舒芬太尼所致的皮肤瘙痒[12]。阿片类药物辅助局部浸润麻醉延长镇痛时间的机制目前尚不清楚,Hirota等[13]研究认为该现象可能与外周神经元阿片类受体被激活有关。另外,Ko等[14]研究认为手术诱发的炎症反应能够提高局部阿片类受体敏感性,局部应用阿片类药物则能够延长镇痛效果。

本研究仍存在以下局限性。①本研究并未纳入高龄患者,因此所得结论并不适用于高龄患者。②本研究每组拟纳入50名患者,样本量相对较小且每组均有退出研究者,故所得结论仍需更多大样本量研究加以验证。

综上所述,纳布啡辅助局部浸润麻醉能够为腹腔镜结肠癌根治术患者提供与腰方肌阻滞类似的术后镇痛效果及镇痛持续时间,降低皮肤瘙痒发生率且不影响下肢运动功能。