望江南花致周围神经病1例报道并分析

张 琳, 吴雅文, 徐 亮, 何 帆, 李 辉

(1.江苏省中医院, 江苏 南京 210029 2.南京中医药大学第一临床医学院, 江苏 南京 210023)

1 病例报告

患者女性,36岁,以“四肢进行性麻木2月余”于2021年3月12日收入江苏省中医院神经内科,患者2020年9月至12月因为腰背痛服用“望江南花”泡水,每日约30g花泡水1L,并且全部饮用。2021年1月初出现右足大趾麻木,半月后出现右足底麻,随后左足趾、右手指、右下肢后侧、左手指陆续开始出现麻木,右下肢后侧伴牵拉感。2月18日至我院门诊就诊,查肌电图：周围神经损伤(累及感觉和运动、轴索和髓鞘、远端和近端),给予营养神经药物及中药治疗。3月8日患者麻木加重,走路不稳,并出现双足跟及手指近端关节肿胀僵硬,扣扣子、拿筷子及写字费劲。3月12日入院治疗,查体：神志清,颈软,颅神经(-),四肢肌张力正常,双上肢近端肌力4+级,远端肌力4级,双下肢近端肌力4级,远端肌力3级,桡骨膜反射(-),双下肢膝腱反射(-)、踝反射(-),双上肢腕关节以下及双下肢踝关节以下手套、袜套样感觉,且痛觉、轻触觉、震动觉、位置觉减退,双侧Babinski征(-),余神经系系统查体未及异常。既往体健,否认过敏史,近期无疫苗接种史,无不良嗜好。入院血常规、血生化、糖化血红蛋白、叶酸、维生素B12、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、免疫八项、心电图、超声心动图未见明显异常。腰穿测压为100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa),脑脊液清亮透明,白细胞2/uL,蛋白定量307mg/L,糖3mmoL/L,氯119.6mmoL/L,脑脊液及血清周围神经相关抗体阴性。腰骶尾椎磁共振示：腰4/5椎间盘突出；左侧臀中肌及周围软组织水肿；右侧臀大肌旁软组织水肿；双侧髋关节腔少许积液,双侧骶髂关节面少许水肿。入院第2天复查肌电图：上肢(图1)及下肢(图2)周围神经损伤,累及感觉和运动、轴索和髓鞘、远端和近端,较前加重。根据患者临床表现、体检结果,结合病史及辅助检查等考虑中毒导致周围神经损伤,诊断为望江南花中毒相关性周围神经病,给予甲钴胺、硫辛酸、维生素B1营养神经治疗,维生素C抗氧化治疗。入院第10天,患者仍有小腿及足背麻木、牵拉感明显,肿胀未消,行走不稳较前加重,不能独立行走,加用普瑞巴林75mg口服2次/d,牵拉感较前有改善,第13天使用地塞米松10mg静滴后肿胀僵硬明显改善,继续使用5d,肿胀消退,麻木牵拉感、无力及行走不稳好转,给予出院。出院后口服药物醋酸泼尼松片，每天30mg,每周减5mg,服用16d,并服用氯化钾缓释片、碳酸钙、普瑞巴林75mg，2次/d、兰索拉唑、甲钴胺、维生素B1、维生素C。1个月后门诊复诊,症状较前显著改善,可独立行走。见图1、2。

图1 上肢周围神经损伤

双侧正中神经(A、E、B、F)的远端潜伏期显著延长(>4.5ms),运动传导速度减慢(<50m/s),感觉传导速度均减慢(<50m/s),提示髓鞘损伤；肘部刺激混合肌肉动作电位(CMAP)波幅下降(<4mv),感觉神经电位(SNAP)波幅降低(<10mv)提示轴索损伤。右侧尺神经(G)的肘上刺激的CMAP较腕部刺激降低(>30%)提示轴索损害。左侧正中神经(C)F-波出现率降低(<80%),提示近端神经损伤可能,不排除根性损伤可能。双侧尺神经(D、H)SNAP波幅降低(<10mv),提示轴索损伤；感觉传导速度均减慢(<50m/s),提示髓鞘损伤。

图2 下肢周围神经损伤

双侧胫神经(A、F)远端潜伏期明显延长(>5ms),运动传导速度明显减慢(<40m/s),提示髓鞘损伤；CMAP波幅显著降低(<5mv),提示轴索损伤；(D、E)H-反射的潜伏期延长(>32ms),提示近端神经损伤,不能排除脊神经根的脱髓鞘损害。左侧胫神经(B)、右侧腓浅神经(J)SNAP波幅未引出,提示感觉神经损伤严重。右侧胫神经(H)的SNAP波幅降低提示感觉神经的轴索损害；感觉传导速度减慢(<40m/s),提示脱髓鞘损害；(I)F-波传导速度减慢(<50m/s),提示近端神经损伤可能,不排除根性损伤。左侧腓神经(C)的CMAP波幅未引出,提示神经损伤严重。右侧腓神经(G)的远端潜伏期显著延长(>5ms),提示髓鞘损伤严重；其CMAP波幅显著降低(<2mv),提示轴索损伤严重。(患者身高：168cm)

2 讨 论

周围神经病(peripheral neuropathy)是原发于周围神经系统结构或者功能损害的疾病,涉及的神经种类有颅神经、自主神经、运动神经、感觉神经或混合(运动和感觉)神经,具体到神经损伤的部位可分为神经元病、轴突病、髓磷脂病、传导神经病,临床表现为四肢麻木、腱反射减弱或消失、肌力下降、共济失调以及便秘、尿频等。

中毒是周围神经病的常见病因,诊断中毒性周围神经病需要排除代谢、免疫、感染、遗传变性及外伤等所致的周围神经病。中毒性周围神经病往往起病隐匿、进行性加重、对称性四肢远端的感觉障碍、肌肉无力以及腱反射消失,神经电图可提示周围神经损害。本患者临床表现为肢体远端麻木、肌肉无力、腱反射消失,无外伤及遗传性家族病史,脑脊液及血清学检查排除感染及免疫性病因,也未发现代谢异常,结合患者发病前服用望江南花病史以及神经电图结果,符合中毒性周围神经病诊断。

中毒性周围神经病(Toxic Peripheral Neuropathies)的致病因素主要有环境、职业—重金属、工业毒素等[1]；药物—抗肿瘤化疗药、有毒中药；生活习惯—酒精、毒品等。药物是中毒性周围神经病最常见的致病因素,药物直接或间接导致周围神经系统结构或功能损伤,称为药源性周围神经病(Drug-induced peripheral neuropathy,DIPN)。DIPN的发病机制包括诱导细胞凋亡、影响蛋白质合成、诱发细胞体液免疫、导致炎性反应等[2]。本例患者服用望江南花泡水致周围神经损伤,患者婆婆同样服用望江南花泡水,症状类似,肌电图提示周围神经损伤(髓鞘损伤为主,病程1月余),因其服用时间较短,症状相对较轻。本例患者最终诊断为DIPN—望江南花中毒相关性周围神经病。

望江南(Cassia occidentalis),豆科决明属植物,别名金豆子、羊角豆、野扁豆,性味苦寒,有毒,种子、根、茎、叶和花均可入药,具有清肝明目,杀虫解毒,止痛,健胃,止咳,通便之功效[3]。其现代药理学研究主要集中于抗炎抗菌、抗氧化、抗癌、抗疟、利尿通便等[4]。但因其有毒,不宜长期使用,已有望江南子中毒的相关病例报道[5]。望江南的毒性研究发现,蒽醌类化合物、柯桠素及毒蛋白存在肝肾毒性,其中毒蛋白还存在抗原性质。本例患者使用激素后肌力迅速改善、麻木及水肿好转,推测该患者DIPN主要由毒蛋白引起的免疫反应机制所致。另有研究发现[6],豆科植物中的特异氨基酸会产生神经毒反应,误食可产生痉挛性下肢麻痹,组织检查可见神经细胞坏死。望江南中是否含有特异氨基酸致周围神经损伤有待进一步研究证实。

DIPN的发生与药物种类、使用量及使用时间有关,也受个体差异的影响。患者婆婆同样服用望江南花泡水,但因其服用量较少,服用时间较短,所以其临床症状相对较轻。新生儿和婴幼儿由于血-脑屏障(BBB)发育未成熟且药物代谢酶活性低,容易受药物的毒性影响；老年人的药物代谢酶活性降低,对于药物的代谢、排泄以及解毒能力差,容易出现DIPN。其次,药物代谢酶的结构药物常见和功能由遗传因子决定,所以遗传因素也会影响药物的代谢。既往报道的5例望江南子致周围神经病均为女性患者,提示可能有性别差异,女性体内细胞色素P4503A4(CYP3A4)的活性比男性高,考虑与体内酶的不同活性有关。

既往虽有望江南子中毒的报道,但据我们所知,本病例第一次报道望江南花中毒,未来需要重视望江南花的毒性,对于望江南的毒性成分以花的毒性成分是否和子、茎、叶一致值得研究。依据激素治疗的效果,我们推测本例望江南花引起的周围神经损伤可能为毒蛋白诱发的免疫反应所致,但是致病过程中是否有毒蛋白相关的特异性免疫抗体参与,以及是否同时存在毒蛋白的直接毒性损伤参与,仍然需要进一步研究证实。