罗哌卡因复合芬太尼腰麻与单纯布比卡因腰麻对行经皮椎间孔镜髓核摘除术老年患者麻醉效果和术后镇痛的影响

杨柏竹, 杨璐璐

(沈阳医学院附属第二医院麻醉科, 辽宁 沈阳 110036)

腰椎间盘突出症是临床外科常见病,其典型的临床症状为腰痛和坐骨神经痛,临床主要以手术治疗为主,经皮椎间孔镜髓核摘除术(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy,PTED)是近年来临较为新型的微创手术,具有创伤性较小、出血量少以及视野清晰等优点,逐渐成为治疗腰间盘突出症的首选方式,该术式可最大限度地维持患者腰椎解剖结构的稳定性,利于患者术后康复[1]。以往手术麻醉多采用全麻的方式,虽然麻醉效果较好,但容易损伤患者神经功能,影响疾病预后[2]。蛛网膜下腔阻滞麻醉(临床简称腰麻)主要是指将局麻药物注入蛛网膜下腔,使其作用于脊神经从而使相应部位产生的麻醉作用的方法,具有发挥作用快、镇痛效果好及可适量减少麻醉药物剂量等优点,被逐步运用于微创手术治疗中。罗哌卡因属于氨基酰胺类局部麻醉药,其镇静效果较好,且副作用相对较少,而芬太尼是一种人工合成的麻醉镇痛药,具有作用迅速、副作用较小等优点[3]。布比卡因虽然麻醉效能较强,但毒性较大,尤其对心脏毒性作用较大。基于此,本研究主要分析罗哌卡因复合芬太尼与单纯使用布比卡因腰麻对行PTED的老年患者麻醉效果和术后镇痛的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2019年7月至2020年7月于本院实行经皮椎间孔镜髓核摘除术的149例老年患者,按简单随机分组分为对照组(n=74)和观察组(n=75)。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2诊断标准:腰间盘突出症的相关诊断：①临床表现为腰痛或臀部疼痛、下肢疼痛或麻木或表现为放射性疼痛、下肢无力；②临床影像学检查可见腰椎间盘突出、脱出或游离。

1.3纳入与排除标准：纳入标准：①临床确诊为腰椎间盘突出症；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[4]为Ⅰ～Ⅱ级；③各项指标检查,提示可进行手术；④均取得患者及患者家属同意,并协商签订同意书。排除标准：①伴随其他重要脏器的严重病变；②存在精神病史或存在神经系统病变；③既往存在同节腰椎手术史者；④患有恶性肿瘤及全身免疫系统疾病者。

1.4方法：两组患者术前均进行常规腰椎正位、侧位X线平片及腰椎CT、MRI检查,术前8h禁食,术前4h禁水。给予患者心电监护,开放外周静脉,患者取患侧侧卧位,进行L2～L3间隙穿刺,腰穿针回抽脑脊液流出后,进行麻醉药物的注入,对照组注入布比卡因(江苏九旭药业有限公司,国药准字H20023455)5mg,观察组注入罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20173194)和芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20003688)混合液10mL,拔除腰麻针。随后由医师行经皮椎间孔镜髓核摘除术。术后均给予抗感染治疗,并嘱咐患者卧床休息4h后在硬腰围保护下,可适量进行下床活动,提醒患者定期进行复诊。

1.5观察指标

1.5.1麻醉效果:记录两组麻醉起效时间、麻醉阻滞完善时间及麻醉苏醒时间。判定麻醉起效时间：麻醉药物后,麻醉诱导平稳无躁动,插管顺利无损伤,麻醉持续期深浅适度,无明显应激反应,无呼吸循抑制,肌松良好；麻醉阻滞完善时间：阻滞范围完善,病人无痛、安静、肌松满意；麻醉苏醒时间：麻醉药物停止后直至患者可回答医护人员的问题以及听从医护人员指挥时间。

1.5.2术后镇痛效果:采用镇静评分(Ramsay)[5]和面部表情分级评分(FRS)[6]对两组患者术后4h、12h及24h的镇痛效果进行评定。Ramsay总分1～6分,分数越低,提示患者外界感知度越高；FRS总分0～5分,分数越低,提示患者痛苦程度越轻。

1.5.3应激反应指标:分别在麻醉前、麻醉后2h和4h,测量两组心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和平均动脉压(MAP)。

1.5.4术后认知功能:采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[7]对两组患者术后7d、14d和28d进行认知功能的评定,该量表包括8个认知领域,总分为30分,分数越低认知障碍越严重。

2 结 果

2.1两组麻醉效果对比：观察组麻醉起效时间、麻醉阻滞完善时间及麻醉苏醒时间均快于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组麻醉效果对比

2.2两组术后镇痛效果对比：Ramsay及FRS评分在不同组、不同时间的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P<0.05),且两组Ramsay及FRS评分随着时间呈现下降的趋势,但观察组降低更为明显(P<0.05),见表3。

2.3两组患者应激反应指标对比：麻醉前两组数据对比,差异无统计学意义(P>0.05),HR、SpO2及MAP评分在不同组、不同时间的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P<0.05),且对照组HR、SpO2及MAP指标随着时间呈现下降趋势,但观察组数据变化较为平稳,见表4。

2.4两组术后认知功能对比：MoCA评分在不同组、不同时间的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P<0.05),且两组MoCA评分随着时间呈现上升趋势,但观察组升高更为明显,见表5。

表3 两组术后镇痛效果对比分)

表4 两组患者应激反应指标对比

表5 两组术后认知功能对比分)

3 讨 论

老年人随着年龄的不断增长,其椎间盘结构发生老化,加之老年人骨质、骨量发生改变,极易造成韧带钙化、骨质增生,引发腰椎间盘突出。PTED虽为微创治疗,但可能因为患者难以忍受术中疼痛而造成机体周围组织及神经功能的损伤,影响手术效果[8]。因此,进行有效的麻醉是提高手术成功率的关键。有研究报道,罗哌卡因因其具有感觉和运动分离的特性,而被广泛应用于分娩镇痛及骨科术后镇痛中,而芬太尼其分子结构与吗啡相似,都具有镇痛镇静的效果,但其不良反应少于吗啡,适用于治疗疼痛和手术镇痛。

本研究通过运用两组不同麻醉药物下腰麻进行PTED后发现,观察组麻醉效果均优于对照组,说明罗哌卡因复合芬太尼腰麻下行PTED麻醉效果更佳。布比卡因作为长效酰胺类局麻药,虽然麻醉效果强,起效快,但对中枢神经系统及心脏毒性较高,使用后可能会出现呼吸系统及心脏系统的不良反应现象,而罗哌卡因主要是通过抑制神经细胞Na离子通道,来阻断神经的兴奋与传导对心脏及神经功能损伤较小,相比于布比卡因,其安全性能较高,且芬太尼具有强效镇痛镇静的优点,可通过穿透轴突和神经束膜与罗哌卡因发生协同作用,从而加强罗哌卡因的神经阻滞麻醉效果,与前有文献研究较为相似[9]。本研究中,观察组术后镇痛效果好于对照组,说明罗哌卡因复合芬太尼腰麻下行经PTED术后镇痛效果更佳,主要由于芬太尼属于脂溶性极强的阿片类药物,更容易穿透神经细胞膜和血脑屏障,具有镇痛时间较长及作用时间长等优点,而罗哌卡因可用于神经阻滞的麻醉和镇痛,芬太尼与罗哌卡因合用,可增强罗哌卡因的镇痛效果,并可有效延长镇痛时间。本研究还发现,麻醉后12h和24h,观察组应激反应指标均优于对照组,说明罗哌卡因复合芬太尼腰麻下行PTED对患者的应激反应有较小的影响,具有更高的安全性,有研究表明,罗哌卡因对中枢神经系统及心脏毒性均明显低于布比卡因[10],罗哌卡因具有感觉、运动分离阻滞的特点,而芬太尼可被人体迅速吸收进入血液,并通过血脑屏障发挥中枢镇痛和镇静作用,二者联合使用,通过腰麻的方式,使麻药用量减少,相对可降低较大剂量的麻醉药物使用对患者心率、血氧和动脉压的影响。本研究还发现,术后观察组认知功能恢复较好,且优于对照组,说明罗哌卡因复合芬太尼腰麻下行PTED可减少对患者神经系统的损伤,使患者能够更好的恢复认知,其原因为本研究通过腰麻注入罗哌卡因复合芬太尼可持续性的阻滞疼痛传导通路及神经兴奋和传导,有效减少了麻醉药物的使用,但具有较好的麻醉效果,从而减轻了对患者循环系统的抑制,且毒副作用相较于布比卡因小,可促进患者的苏醒康复,对患者认知功能影响较小。

综上所述,罗哌卡因复合芬太尼腰麻下行PTED其麻醉效果和术后镇痛效果均好于单纯布比卡因腰麻下进行手术,可有效减少患者术中应激反应,对患者认知功能影响较小,值得临床推广。