血栓弹力图与传统凝血指标对妊娠期糖尿病孕妇凝血功能的监测价值比较

张 杨, 钟家宁, 郑 英, 胡华钟

(1.南方医科大学第三附属医院输血科, 广东 广州 510630 2.广东省广州市天河区中医院体检中心, 广东 广州 510655)

作为临床上一种极为常见的妊娠期疾病,妊娠糖尿病(GDM)主要指的是在妊娠前期有正常糖代谢量,而在妊娠期出现糖尿病的病理现象,其发病率为1.5%～15%,一方面增加了围生期孕妇及胎儿的患病风险,另一方面也导致孕妇产后2型糖尿病发生风险的增高[1]。随着人们饮食结构的变化及生活习惯的改变,GDM发生率逐年攀升。调查研究发现,GDM患者多伴随凝血功能亢进,是导致患者不良妊娠结局的主要因素[2]。通常妊娠期女性伴随凝血酶生成增加,处于血液高凝状态,为保持凝血功能平衡,多需要增强纤溶蛋白活性,因此加强对GDM孕妇凝血功能监测尤为重要[3]。随着现代医疗卫生技术的进步,血栓弹力图(TEG)在凝血功能监测中得以应用,其具有较高的敏感性,能够对早期血管内皮损伤予以反映,为探究其临床应用价值,收集于2019年1月至2020年11月期间我院GDM孕妇86例进行研究,如下为获得的研究结果及相关数据。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集我院GDM孕妇86例,时间覆盖2019年1月至2020年11月,将其作为观察组；同期在该院接受常规孕检的70例健康孕妇作为对照组。观察组：年龄21～44岁,平均年龄(31.28±3.53)岁；孕周29～38周,平均孕周(34.30±2.35)周；妊娠次数平均(2.35±0.45)次(1～4次)；其中40例为初产妇,30例为经产妇。对照组：年龄(29.97±3.63)岁(23～44岁)；孕周从28周到37周不等,均值(34.27±2.27)周；妊娠次数1～4次,平均次数(2.31±0.41)次；初产妇与经产妇例数分别为40例、30例。两组年龄、孕次等比较,差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入与排除标准:纳入标准：①GDM诊断参照《2015年国际妇产科联盟(FIGO)妊娠期糖尿病诊疗指南》[4]。②研究前为纳入对象介绍目的与意义,在知情并了解的基础上征得患者同意,在知情同意书签字,医学伦理会查阅申请及相关项目表示认可,并予以支持；③纳入研究对象交流正常,能够配合完成研究；④年龄≥18岁,临床资料齐全。排除标准：①重要脏器官受损；②精神障碍或意识不清者；③癌症患者；④合并全身性感染疾病者；⑤伴随血液系统及免疫系统疾病者；⑥配合度差或未能坚持到研究结束者；⑦孕前伴随糖尿病或糖耐量检查异常者。

1.3方 法

1.3.1仪器与试剂:本研究采用DRNX-Ⅲ血栓弹力图仪(重庆鼎润公司生产)及激活剂F、高岭土促进剂,花生四烯酸(AA,1moL/L)和二磷酸腺苷(ADP,1moL/L)均由重庆鼎润公司配套提供；日本Sysmex CA-7000全自动凝血分析仪及配套试剂、定标品及质控品(国械注进20152403998,日本Sysmex公司生产)。

1.3.2检测方法:采集两组孕妇静脉血2份,每份2mL,采用1∶9枸缘酸钠抗凝后,进行TEG、传统凝血指标。①TEG检测：取1mL混匀抗凝全血室温下注入高岭土激活剂中轻轻混匀3～5次,静止5min,在普通杯中注入将20μL0.2M氯化钙加入,将吸出340ul混合血液注入普通杯中,然后进行TEG检测,电脑软件计算并收集相关数据,绘制图形,得出R值、K值、Angle角、MA和CI值；②传统凝血指标：取抗凝全血2mL离心10min,将上层血浆取出,日本Sysmex CA-7000全自动凝血分析仪进行检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、根据PT计算国际标准化比值(INR)。

2 结 果

2.1两组传统凝血功能指标比较:与对照组相比,观察组FIB、PLT明显较高,APTT较低,组间差异经统计学检验显示P<0.05,但两组在PT、D-D方面的差异无统计学意义,检验结果显示P>0.05,详细数据及检验结果见表1。

表1 两组传统凝血功能指标比较

2.2两组TEG相关指标比较:对比两组R值及K值观察组均较低,P值均<0.05,观察组Angle、MA及CI值均高于对照组,数据经过统计学检验显示P<0.05,见表2。

表2 两组TEG相关指标比较

2.3凝血功能指标与TEG参数相关性分析:Pearson相关性分析显示PLT、FIB与K值负相关,与Angle、MA、CI值呈现出明显正相关(P<0.05),见表3：

表3 凝血功能指标与TEG参数相关性分析

3 讨 论

GDM发病率高、危害大,其主要是因胰岛素缺乏引起的糖耐量异常,患者往往伴随蛋白质代谢紊乱,对母婴结局有着直接的影响,同时也是妊娠期高血压、难产及胎儿呼吸窘迫综合征的高危因素[5]。流行病学调查研究发现,我国GDM发病率高达2%～7%,孕妇过量进食、缺乏运动等均会引起GDM的发生,且随着二胎政策的开放以及糖尿病整体患病率的提升,GDM发病率有升高趋势[6]。临床强调应加强对GDM筛查,以及早采取干预及治疗措施,提升母婴结局。

近年来研究发现,GDM患者多存在凝血功能异常,表现为血液持续高凝状态,其病因机制复杂,随着孕周的延长,孕妇血流速度会出现减慢,进而对凝血物质的合成产生影响,如纤维蛋白及凝血因子的增加,干扰正常凝血功能[7]。以往有学者在研究中发现,妊娠期妇女血液会受到一定的稀释,会使得血小板水平减少,凝血功能处于亢进状态,其能够对产妇分娩时出血风险起到降低作用,但也导致了静脉血栓相关血液系统疾病发生风险的增加[8]。不仅如此,GDM患者还存在血管内皮损伤。目前关于GDM孕妇凝血功能改变在临床已经达成共识。临床强调针对GDM孕妇应加强凝血功能监测,以掌握孕妇健康状况,及早采取措施予以纠正与干预,保障母婴健康。传统凝血功能监测指标主要包括PT、FIB、APTT、PLT及D-D,FIB在凝血过程中有着重要的参与作用,其高表达提示患者存在较高的血栓风险；PT、APTT分别反映的是内源与外源凝血系统指标,当PT、APTT延长表明患者血液高凝,是预测血栓的敏感性指标；作为纤维溶解重要代谢产物,D-D升高提示机体存在纤维溶解活性增强[9]；PLT是止血功能重要指标,作用为形成止血栓。凝血功能指标监测在临床应用广泛,操作简单,但其检测标本为血浆,细胞未能参与检测,反映的信息为凝血过程的个别片段,难以反映出整个过程的情况。本研究与对照组相比,观察组PLT、FIB指标呈升高状态,D-D无统计学意义。提示血液高凝状态变化并不能够预测出血风险。凝血功能监测无法反映出血块凝固的强度,凝血成分相互作用及纤维蛋白是否有溶解均无法有效掌握,通过上述指标获得的孕妇血凝情况并不全面。

近年来,TEG技术在GDM凝血功能监测中得以应用,其作为一种动态监测技术,能够对凝血因子活性予以反映,掌握血小板功能及纤维蛋白溶解情况,不仅如此,TEG还能够对纤溶亢进类型进行区分,在促凝及抗凝药物治疗效果评估方面具有一定的作用,为临床成分输血提供指导,预测孕妇血栓风险。此次研究观察组与对照组患者TEG相关指标包括R值、K、Angle、MA差异均有统计学意义,提示该监测方式能够实现对GDM凝血状态的全面评估。MA指标能够对纤维蛋白凝血块强度进行精准反映,可掌握血小板质量及数量情况,该指标异常提示高凝状态,血栓风险高[10]。CI值则可以掌握凝血功能增强情况,判断是否存在纤溶功能亢进。Angle用于对最大曲线弧度切线与水平线夹角的描述,反映血凝块形成速率,能够对纤维蛋白功能予以反映。本研究经过Pearson相关性分析,发现PLT、FIB与K值负相关,与Angle、MA、CI值呈现出明显正相关(P<0.05)。说明TEG反映机体凝血状况更为真实、全面,可作为传统凝血指标监测的辅助手段,为临床治疗提供参考。但基于研究时间及现有条件的限制,收集样本量较少,有待进一步大规模研究,且观察指标不够全面,今后临床研究应增加随访指标,进一步探究TEG应用于GDM孕妇的临床价值,为临床提供更多可靠的依据。

综上所述,TEG监测GDM孕妇凝血功能敏感性高,更加全面、真实,可作为传统凝血指标的补充手段,及时干预指导,保障母婴安全。