不同手术方式治疗腰椎间盘突出症的临床效果研究*

冼庆章，江仲成，徐焕珍

(广州市番禺区中医院，广东 广州 511400)

腰椎间盘突出症(LDH)是常见的脊柱退行性疾病，其中有1%～5%的患者需手术治疗[1-2]。传统开放椎板开窗术(OD)是当前治疗LDH的主流术式，而椎间盘镜下髓核摘除术(MED)和椎间孔镜腰椎间盘切除术(PELD)分别通过椎间孔镜和椎间盘镜入路工作通道治疗LDH[3-4]。以往研究显示，MED和PELD作为当前临床经常采用的微创手术，与OD相比创伤更小、术后恢复更快[5-7]。目前，相关研究大多对MED和PELD进行比较，少见同时对3种术式的治疗效果进行比较。本研究旨在比较OD、MED和PELD这3种术式治疗LDH的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 在2020年1月至2021年3月广州市番禺区中医院接受治疗的LDH患者中，随机抽取符合纳入标准、接受OD、MED、PELD的患者各50例作为研究对象(OD组、MED组、PELD组)，3组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)明确存在腰部疼痛且下肢时常存在放射性疼痛，严重影响日常生活；(2)通过计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查并确诊LDH；(3)经正规保守治疗3个月以上症状未见明显改善；(4)影像学资料齐全；(5)患者及家属知情同意，并在随访时配合完成各项评分。排除标准：(1)椎间盘炎性改变，如椎间盘炎、结核等；(3)有既往腰椎手术史者(经手术治疗后复发LDH)；(4)患有腰椎创伤、强直性脊柱炎、脊柱畸形及肿瘤等疾病；(5)腰椎动态不稳；(6)患有糖尿病、感染及骨代谢性疾病；(7)既往有精神类疾病及神智异常等，不能配合临床研究。

表1 3组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1OD组手术方法 患者麻醉后取侧卧位(患侧在上)或俯卧位，采用C臂X线机于皮肤定位画线，以手术节段为中心，做3～4 cm的纵行手术切口。采用椎板咬骨钳咬除部分椎板开窗，切除黄韧带后暴露椎管。仔细探查分离神经根、硬膜囊，暴露突出的椎间盘，摘除游离、突出的椎间盘髓核组织，确认硬膜囊及神经根充分松弛，止血后缝合伤口。

1.2.2MED组手术方法 患者全身麻醉后取俯卧位，用G臂定位并于定位处做约2 cm切口，置入扩张管后置入工作通道。退出扩张管，置入内镜镜头，清除部分软组织，找到椎板间隙。采用椎板钳咬去部分椎板，并用骨刀开窗。显露椎间隙，切除部分黄韧带，用尖刀十字切开突出的椎间盘，用髓核钳将突出的髓核完全咬除，确认硬膜囊及神经根充分松弛，止血后缝合伤口。

1.2.3PELD组手术方法 患者麻醉后取俯卧位，使用克氏针在棘突旁确定通道切入点，穿刺针指向L5/S1椎板间隙的外上缘，以导针进针点为中心切开皮肤约8 mm，经导针插入扩张管，沿扩张管插入工作通道，接入椎间孔镜。通过显示器，用镜下髓核钳取出纤维环碎片及突出髓核组织。确认神经根彻底松解后，拔出器械并缝合。

1.2.4观察指标 手术过程指标：包括手术耗时、术中出血量、住院时间等。(2)视觉模拟评分法(VAS)评分[8]：采用VAS对3组患者术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月疼痛情况进行评分，分值范围0～10分，分值越高表示疼痛越强烈。(3)Oswestry功能障碍指数(ODI)评分[9]：采用ODI对3组患者社会活动功能恢复情况进行评分，分值越高表示社会活动功能越差。(4)日本骨科协会(JOA)评分[10]：采用JOA对患者进行综合评价，分值范围0～29分，分值越高表示患者受功能障碍影响越小。(5)手术优良率：术后3个月采用改良MacNab标准[11]对3组手术疗效进行评估，将患者恢复情况分为优、良、一般、差4个等级，各组优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.13组患者围手术期指标比较 研究结果显示，3组患者手术切口长度、术中出血量、手术时间、术中透视及术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.001)；其中，MED组和PELD组在手术切口长度、术中出血量及术后住院时间方面均优于OD组，而OD组在手术时间和术中透视次数方面均优于MED组和PELD组，见表2。

表2 3组患者围手术期指标比较

2.23组VAS评分比较 3组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后3 d、术后1个月、术后3个月VAS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，且均为PELD组最低、OD组最高；3组组内术前、术后3 d、术后1个月、术后3个月VAS评分均呈下降趋势，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 3组VAS评分比较分)

2.33组ODI评分比较 3组间术前、术后3个月ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后3 d、术后1个月ODI评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且均为PELD组最低、OD组最高。3组组内术前、术后3 d、术后1个月、术后3个月ODI评分均呈下降趋势，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 3组ODI评分比较分)

2.43组JOA评分比较 3组间术前JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后3 d、术后1个月、术后3个月JOA评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且均为PELD组最高、OD组最低。3组组内术前、术后1个月、术后3个月JOA评分均呈上升趋势，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表5 3组JOA评分比较分)

2.53组术后MacNab疗效评价 改良MacNab标准评估结果显示，优良率由高到低分别为PELD组、MED组和OD组，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较结果显示，PELD组优良率均高于OD组和MED组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 3组术后MacNab疗效评价比较

3 讨 论

当前，非手术治疗仍为LDH的首选，但保守治疗效果不佳，病情严重的LDH患者应采用手术方法治疗，以改善其腰椎功能，提高活动能力[12-14]。以往研究表明，OD会对患者椎板及韧带等造成较大破坏，易对脊柱稳定性造成影响[15-16]；MED、PELD等微创性手术对患者创伤小，且PELD无须切断肌肉及椎板，对脊柱稳定性无不良影响[17-18]。临床上已广泛应用MED和PELD，但两者临床疗效的优劣仍有争议，需进一步研究探讨。

本研究结果显示，MED组和PELD组在手术切口长度、术中出血量及术后住院时间方面均优于OD组，差异均有统计学意义(P<0.001)，这与张洪亮等[19]、崔志栋[20]、朱灏等[21]报道的结果相一致。本研究中，MED组、PELD组术中透视次数均高于OD组。其中，PELD透视次数最多，术前医生在征求患者术式选择时应做好充分问询和详细告知工作，患者应在明确排除透视禁忌并充分了解各术式特点后选择术式。PELD术中虽需反复透视建立工作通道，但手术过程中的透视操作也会使PELD术式的视野更清晰，止血更便捷，加之工作通道小，术中出血少，这也成为PELD术式的优点[22]。在住院时间方面，MED组和PELD组均明显优于OD组，但较国外报道的时间更长[23]，这是否与我国的住院报销制度有关，有待进一步研究探讨。在住院床位严重不足的情况下，微创手术不失为一种较好的缓解手段。

本研究中，患者术后1个月VAS、ODI和JOA评分方面，PELD组均优于MED组、MED组均优于OD组；但术后3个月随访显示，3组ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明MED、PELD患者较OD患者术后恢复更快。随访3个月评估，PELD组优良率高于MED组和OD组，MED组与OD组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与国内学者报道结果相似[24-25]。也有国内外学者研究报道，MED、PELD手术效果区别不大[26-29]，这可能是因为随访评估的时间不同，不同术式的远期效果差异有待进一步追踪探讨。

综上所述，OD、MED和PELD各有特点，微创手术较开放式手术具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等优势，应根据LDH患者特点择优选择手术术式。在开展手术治疗的同时，应重点关注LDH患者的术后复发危险因素，降低再次手术翻修风险[30-31]。