妊娠中期维生素D水平对GDM的影响及相关影响因素研究*

彭 杨，朱必敏，张 露，何 霖，林羿宏

(重庆市垫江县人民医院药剂科，重庆 408300)

妊娠糖尿病(GDM)是指孕妇在妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病水平[1]。近年来，我国GDM发病率达到17.5%～18.0%[2-3]，给孕妇和胎儿都带来如妊娠高血压、羊水过多、巨大儿、新生儿窒息等诸多危害[4-5]，而GDM的发病机制尚未得到充分认识。维生素D(VD)的经典作用是调节钙磷代谢，维持骨骼稳定，但近年来临床已在不直接参与钙磷的组织中发现VD受体(VDR)，并在参与细胞分化和增殖的数个人类基因中发现VDR参与体内糖代谢[6]。认识到VD参与糖代谢的作用后，国内外学者相继对妊娠期VD状态与GDM的相关性进行了研究[7-9]，有学者认为GDM和VD缺乏具有较强相关性，但也有研究得出不一样的结论[10]。本研究拟探讨妊娠中期25羟维生素D[25(OH)D]水平与GDM发生风险的相关性,采用多项logistic回归模型分析孕妇血清25(OH)D水平的影响因素，旨在为阐明VD缺乏对GDM的影响提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2020年10月本院行产前检查的孕妇共359例，排除严重妊娠并发症、多胎妊娠、妊娠前糖尿病、未收集血样和失访孕妇共37例，最终纳入研究的孕妇共325例。本研究经院伦理委员会批准，所有孕妇均签署知情同意书。325例孕妇的平均年龄为(29.6±4.4)岁；孕前平均体重指数(BMI)为(21.3±2.7)kg/m2；高中及以下教育程度者132例(占40.6%)；经产妇130例(占40.0%)；妊娠期丈夫吸烟或饮酒者72例(占22.2%)；户外活动时间小于1 h/d者229例(占70.5%)；孕妇妊娠前6个月服用VD和钙片者分别为135例(占41.5%)和233例(占71.7%)；妊娠中期25(OH)D平均水平为(41.2±17.4)nmol/L，VD缺乏的发生率为69.8%(227/325)，GDM的发生率为20.3%(66/325)。

1.2方法

1.2.1孕妇的基本情况调查 通过问卷收集孕妇的基本资料，调查人员都经过专业培训，统一调查标准，然后对所有调查对象进行面对面询问调查。调查内容包括：年龄、妊娠前BMI、文化程度、妊娠次数、妊娠期配偶吸烟或饮酒、孕妇每天户外活动时间、VD和钙片的服用情况等。

1.2.2GDM和VD缺乏的诊断标准及分组 孕妇于妊娠21～24周抽取静脉血检测血清25(OH)D的水平。VD缺乏的诊断标准参照美国国家科学院医学研究所推荐的标准[11]。根据25(OH)D水平将孕妇分为3组，25(OH)D水平大于50 nmol/L为VD正常组，25(OH)D水平为30～50 nmol/L为轻度缺乏组，25(OH)D水平小于30 nmol/L为严重缺乏组。妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，GDM的诊断标准参照《WS 331—2011妊娠糖尿病诊断》[12]，符合以下任意1项即诊断为GDM：(1)空腹血糖水平大于或等于5.1 mmol/L；(2)餐后1 h血糖水平大于或等于10 mmol/L；(3)餐后2 h血糖水平大于或等于8.5mmol/L。

2 结 果

表1 3组孕妇GDM发生情况比较

2.23组孕妇基本资料比较 经产妇、户外活动时间小于1 h/d、妊娠前6个月补充VD和钙片与孕妇25(OH)D水平呈线性趋势，随着25(OH)D水平的增高，妊娠前6个月补充VD和钙片的比例显著升高，经产妇和户外活动时间小于1 h/d的比例显著降低(P<0.05)；孕妇年龄、妊娠前BMI、文化程度及配偶是否吸烟或饮酒对25(OH)D水平无显著影响。见表2。

表2 3组孕妇基本资料比较

2.3妊娠中期不同25(OH)D水平的多因素分析 应用多项logistic回归研究经产妇、户外活动时间小于1 h/d、妊娠前6个月补充VD和钙片对25(OH)D水平的影响，最终构建的多项logistic回归模型具有统计学意义(χ2=63.541，P<0.001)。因变量25(OH)D的变异可由经产妇(X1)、户外活动时间小于1 h/d(X2)、妊娠前6个月补充VD(X3)和钙片(X4)来解释，各组自变量的偏回归系数β及95%CI，见表3。轻度缺乏组(P1)与VD正常组进行比较，拟合logistic回归方程为P1=-0.992+0.657X2+1.171X3+1.095X4。严重缺乏组(P2)与VD正常组进行比较，拟合Logistic回归方程为P2=-2.343+0.846X1+0.952X2+1.219X3+2.092X4。

表3 25(OH)D影响因素的多项logistic回归分析

3 讨 论

近年来，GDM发病率不断上升，全球GDM患病率为2%～20%[2]，我国一项13家医院的流行病学调查显示，我国GDM发病率为17.5%[13]。2010—2012年，城市和农村孕妇VD缺乏的发生率分别为74.3%和75.4%[14-15]。本研究中，227例孕妇(占69.8%)出现妊娠中期25(OH)D水平不足，GDM的发生率为20.3%(66/325)，这与国内研究报道的结果基本一致。

妊娠中期25(OH)D水平的影响因素较多，本研究将可能影响孕中期血25(OH)D水平的因素进行了单因素筛选，明确25(OH)D水平与孕妇孕次、妊娠前6个月补充VD和钙片、户外活动时间小于1 h/d相关(P<0.1)，与孕妇年龄、BMI、文化程度、配偶是否吸烟或饮酒无关(P>0.1)。在单因素分析基础之上，经多项Logistic回归分析，结果显示，轻度缺乏组与VD正常组比较，孕妇户外活动时间小于1 h/d(OR=1.928)、妊娠前6个月未补充VD(OR=3.224)和钙片(OR=2.990)显著增加了VD缺乏的发生风险；严重缺乏组与VD正常组比较，孕妇孕次(OR=2.329)、户外活动时间小于1 h/d(OR=2.592)、妊娠前6个月补充VD(OR=3.384)和钙片(OR=8.103)显著增加了VD缺乏的发生风险。胰岛素抵抗是GDM的发病基础，它使得机体胰岛素敏感度下降，进而导致患者机体内环境和糖代谢紊乱[18]。VD作为一种免疫调节剂，参与免疫、炎性反应，在人体糖代谢过程中起着极为重要的作用。VD还能提高胰岛素的敏感度，显著改善胰岛素抵抗[19]。人体自身合成和食物摄取是25(OH)D的主要来源，光照是决定人体VD水平的首要因素，适宜的阳光照射能够促进人体皮肤组织中的7-脱氢胆固醇转化成VD[20]，指导孕妇适当的户外活动，可增加其合成的VD，改善VD缺乏。另外，妊娠前补充VD和钙片可显著改善血清25(OH)D水平，原因可能是孕妇体内雌激素水平较低，生长发育致使孕妇对钙剂与VD的需求量远高于常规人群。而雌激素是介导骨代谢信号通路的重要介质，对骨骼发育及骨量维持起到积极作用，孕妇雌激素的降低导致其VD水平降低[21]。因此，指导孕妇增加日晒时间、适当加大VD及钙剂的补充，对改善孕妇VD水平具有重要意义。

综上所述，当前我国孕妇人群处于VD缺乏和GDM发生的高风险状态，妊娠中期25(OH)D水平不足将会显著增加GDM发生的风险。尽早检出VD缺乏并开展有针对性的干预可降低患者GDM发病率。随着孕期进展，孕妇对VD的需求增加，孕妇在妊娠晚期亦可能出现VD水平缺乏，增加GDM发病的风险，因此，应加强对孕妇VD水平的监测。孕妇应通过增加户外活动时间、及时补充VD和钙片等方式来预防VD水平缺乏，降低孕妇GDM的发生风险。