以器官系统为中心的PBL案例编写体会

李金玲 王娟 彭新国 白玉

随着教学质量的不断提高，教学方法的不断进步，以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）越来越受到重视，PBL教学法是一种以问题为导向国际较为流行的一种教学模式[1-3]，PBL也在逐步成为我国医学教育模式改革的一个重要方向。是以案例为先导，问题为基础，以学生为主体，学生通过主动学习，发现问题，进而进行分析讨论，查阅资料，最终解决问题，以器官系统为中心的PBL教学涉及的知识面广泛。在整体设计基础上全面整合优化教学内容，涉及的教学内容更加全面，打破学科界限，创建以学生为主体的教学方式。以器官系统为中心的PBL教案的书写既要典型又要全面，不仅让学生学习到书面的理论知识，还需要教案很好的和临床实践、教学研究相结合，并且涉及多个学科。近些年来，PBL教案的重要性逐渐得到重视，文章从布鲁菌感染的发病、误诊、确诊、治疗过程的PBL教案书写出发，详细介绍书写教案的趣味性，全面性，系统性，打破学科的局限性。让学生能在喜欢的前提下，全面地掌握与案例相关的知识点，传授的知识内容，希望对以器官系统为中心的PBL教学方法有更深刻的认识。

1 案例选择的重要性

随着滨州医学院PBL教学方法的不断推进，学生学习的主动性有所提高，对临床案例的综合分析，提出问题，收集资料，分析问题，解决问题等方面的能力有了一定的提高。在医学院校开展的PBL教学中，大多是以一个病例为中心，分成两到三个部分，每个部分根据病案情境的发展，基于探讨问题的要求分成若干幕，供学生讨论学习，所以病例的选择显得尤为重要，病例要来自于临床实践又要包括很多基础问题，因为教研团队要通过病例，引导学生发现“问题”，并通过查找资料，讨论，给“问题”合理的解释[4-6]。以器官系统为中心的PBL教学案例的病例的选择中，也要注重案例的真实性，一般情况、体格检查、辅助检查结果和治疗进展，真实符合疾病的发展[7]。选择有典型临床症状和指证的病例来引导学生掌握疾病；病例也要完整，可以涵盖教研团队所期待学生指出的基础问题，病例实际的知识点要全面，可以系统整合学生们所学习到的不同学科的学习知识。这也就要求病例的真实性、典型性、完整性[8]。更要注重知识点的全面性。例如布鲁菌感染教案中是一位30岁青年女性，反复发热，乏力，肝功受损；患者没有明确的动物接触史，有最典型的症状为波浪热，有感冒样症状，前期抗病毒治疗有效，体温控制后，又发烧，最终明确诊断为布鲁菌感染，并且明确诊断后抗菌治疗已完全治愈，是一个非常典型、完整的病例，病例中涉及到体格检查，实验室检查等内容，内容广泛。

2 参考书目及授课内容

教材采用临床微生物学检验技术（第6版）、临床基础检验学技术、临床生物化学检验技术（第6版）、诊断学（第8版）。授课内容为其他革兰阴性杆菌。授课时长3学时，每节课学时40分钟。

3 教案的设计及教学过程

3.1 教案的设计和学习要点

根据器官系统为中心的PBL教案书写要求，在真实案例的基础上，笔者将这个病例进行了系统的设计，引入到了医学检验技术专业的教学中，旨在提高医学生对布鲁菌病的认识能力，了解该病的病原学、致病机理、流行病学及临床症状等方面。在临床微生物检验的角度出发，更要掌握微生物学的检验程序，掌握血培养的采集、保存、检验、鉴定等。还要配合学生对知识的掌握度，做到由浅入深，层层深入。打破原有的教学模式以学科为中心的教学基础上，以器官系统为中心的PBL教学要做到多学科融合，按照疾病的预防、发生、治疗的顺序将多个相关的医学学科进行整合。改变原有教学模式中以学科为中心的教学模式。以达到整合医学教育改革的目的。

在尊重原始病例的情况下，内容包括：病例、教师引导内容、主要讨论要点、讨论的问题、参考资料、案例小结等部分，而给学生的教案只有病例部分供学生讨论学习[9]。例如，选取一例布氏杆菌病的病例，该案例取名“热浪来袭”。整个案例分成三部分：每一部分按学习要求又分成两幕．根据学习进程逐一发放给学生。案例中的给教师的主要提示和讨论要点如下。

第一部分描述一位市区工作的年轻女性患者，因反复发烧五天来医院就诊。发病初期患者发烧、四肢乏力、多汗等身体不适，自认为是感冒，自行服用药物，未见好转，就诊，经初步的体格检查和辅助检查，血常规结果显示：白细胞：3.96×109/L，淋巴细胞百分比56.8%，中性粒细胞百分比35.4%，EB病毒检查结果显示：抗EB病毒核抗原IgG抗体（+），抗EB病毒早期抗原IgG抗体（+），生化结果显示：C-反应蛋白19.19 mg/L、谷丙转氨酶199.0U/L、谷草转氨酶297.2 U/L。甲状腺彩超未见异常。在临床检验基础、临床生物化学检验的角度讨论淋巴细胞升高的原因，发热的机制，谷丙转氨酶和谷丙转氨酶升高的临床意义，在临床免疫学检验的角度分析抗EB病毒抗原IgG抗体阳性的原因。教师引导：患者初诊，要仔细询问患者症状和发病史，做必要的体格检查，相关的辅助检查。

第二部分怀疑患者病毒感染可能性大，利巴韦林静脉滴注治疗三天。三天后，患者上午体温正常，下午体温在37.2℃左右，未用任何药物可自行恢复正常，停用药，注意观察体温变化。随访三天患者体温无变化，复查血常规和肝功：白细胞略低，淋巴细胞百分比略高，中性粒细胞百分比略低，谷丙转氨酶和谷草转氨酶都比上次升高，谷丙转氨酶563.0 U/L、谷草转氨酶501.2 U/L。考虑特殊感染。嘱患者做胸部CT检查和血培养。引导学生注意血液检测指标的变化，以及波浪热的特点。教师引导：患者抗病毒治疗后无效，发热38℃以上检验科的有效检查。病毒性感染血常规的特点，谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高的临床意义。

第三部分三天天后患者体温再次达到38℃以上，转氨酶再次升高大于1000 U/L，做肝胆胰脾的彩超未见异常，做血培养检查，布氏杆菌抗体检查。自患者发病18天后确诊为布氏杆菌感染，随住院正规抗感染治疗10天，最终治愈。引导学生讨论布氏杆菌的致病物质，感染机体引起疾病的机制，引发波浪热的原因。教师引导：血培养的采集要求，血培养瓶的运送、保存、培养特点和药敏试验等。布鲁菌的致病物质，引发波浪热的原因，布鲁菌感染的诊断以及布鲁菌的分离培养鉴定，本病例可吸取的教训等。

3.2 教学过程

上课前对学生进行课前培训，讲解PBL的教学过程和普通课程的不同等等。在教学过程中学生使用学生版教案，按照案例1～3部分的内容及相应问题逐次发放给学生；讨论完一部分才能发下一部分，依此类推。在学生的讨论中尽可能详尽地记录，以便最后的反馈。教师使用教师版教案，根据学生课堂讨论的进度，适时提出相关问题，引导学生就教案可能涉及到的知识点进行讨论。器官系统为中心的案例一般需要三次课完成，最后一次课是收集整理资料，以PPT进行汇报，要求PPT的制作必须小组成员全部参与，搜集整理资料以及做PPT的过程要分工合作，在课堂汇报前，小组内最后讨论通过。教学过程不仅需要主要课程老师参与，还需要2～3名其他课程的团队老师参与，老师负责整个教学过程的监控，观察记录每个学生的参与度、课堂讨论积极度等课堂表现。对课堂表现优秀的同学适时做出表扬，表现一般的同学积极鼓励，且要注意学生对于案例讨论的方向，拓展知识面的同时，不要遗漏重点，最后根据课堂表现和PPT汇报情况，对各小组的表现做简单的点评。

4 PBL教案的小结

PBL教案分教师版和学生版，根据学习的要求，需要对案例列出需要讨论的问题。这些问题在教师版教案中出现，例如该案例共列出了15个讨论问题，作为案例的学习小结。

4.1 疾病早期的漏诊

该患者以发热为首发临床症状，因为患者青年女性，办公室工作，没有明确接触史，疾病初期也没有其他不适，故被误认为是感冒。但是疾病中期出现了肝功能的改变，并伴有食欲的不振、乏力等消耗性状态。在第二次来院检查时，肝功更差，并未引起足够的重视。直到最后确诊，也没有明确的接触史。布鲁菌感染使身体处于无器质性疾病的消耗性状态，也是在二战期间被用作细菌战的原因，所以也是布鲁菌感染的特点，值得注意。该案例患者经历了发烧、四肢乏力、肌肉酸痛、流鼻涕、抗病毒治疗后热退，再次发烧、厌食、体重减轻等症状，应该综合考虑患者的病情。

4.2 抓住疾病的特点

综合患者的病史会发现患者有布鲁菌病的典型症状波浪热，在考虑患者额为感冒的同时，应该早期做血培养，这里要重点掌握血培养的适应证，血培养的检验方法，血培养采集标本的注意事项，血培养标本采集后的保存转运等相关知识，不仅是本案例诊断的重要部分，也是临床微生物学检验技术的学习重点。

4.3 布鲁菌相关知识

案例是一个典型的布鲁菌病患者，但是诊断过程扑朔迷离、跌宕起伏，早期以发烧，四肢乏力起病，首先考虑感冒，普通感冒药治疗，第二次就诊时抗病毒治疗有效但是体温仍没有完全正常，这与布鲁菌感染人体后的致病机理是有关系的，此时，大夫也开始怀疑是否存在特殊感染，嘱CT检查。三天后体温再次升高到38℃以上，转氨酶再次升高，肝胆胰脾彩超和甲状腺彩超未见异常。结合疾病的特点认真学习布鲁菌的致病性，布鲁菌病的发病特点，波浪热的发病机制，布鲁菌感染的诊断以及布鲁菌的分离培养鉴定。

4.4 教师备课用材料

因为以器官为中心的PBL教案涉及的内容广泛，涉及几门学科，故而专门设计教师引导部分，目的是教师在教学过程中提示学生。教师引导部分为讨论重点，内容包括：患者初诊要仔细询问患者症状和发病史，做必要的体格检查，相关的辅助检查。发热的机制，转氨酶升高的临床意义，肝功能检查中其他指标的临床意义。在临床免疫学检验的角度分析抗EB病毒抗原IgG抗体阳性的原因。高热患者检验科必须做的检查项目及其临床意义。细菌性感染和病毒性感染血常规的特点，血培养的采集原则、采集方法、储存和转运、血培养结果的处理以及细菌鉴定和药敏试验等。布鲁菌的致病物质，感染机体引起疾病的机制。布鲁菌在国内的流行史，布鲁菌感染的诊断以及布鲁菌的分离培养鉴定，布鲁菌的传播，布鲁菌典型症状以外的症状，布鲁菌感染的治疗。本病例可吸取的教训等。患者经历了病情的反复，食欲差、乏力、消瘦等，病程时间长，要做好患者的心理疏导。引入二战期间的细菌战、人体试验等课程思政内容，有效穿插。

4.5 学习目标及教学建议

以器官为中心的PBL教案设定的教学目标和普通课程设定的教学目标会有不同，涉及多个学科.临床医学：在临床医学诊断的角度，希望学生学习患者接诊后的充分问诊，体格检查，相关辅助检查的重要性，明确诊疗思路。案例中的患者反复发热，初期的治疗以对症用药，明确病因为主要目的，明确诊断以后，以正规抗菌治疗为主要治疗原则。基础医学：在医学检验技术的角度出发，教研团队也要学习布鲁菌的分离培养的注意事项，布鲁菌分离纯化的实验室要求，个人防护，以及布鲁菌抗体的监测；更要掌握微生物学的检验程序，掌握血培养的采集、保存、检验、鉴定等。医学人文：患者反复发热，厌食，乏力不能确诊，有很大的情绪波动，一定要做好人文关怀，让患者对疾病的确诊和治疗有信心，并积极配合检查和治疗。

5 总结

以器官系统为中心的PBL教学是以疾病的发生、发展、诊断、治疗为主线对多个学科进行整合。案例采用基础学科、临床医学、医学检验技术学相关专业学科和临床实践相结合的教学方法。以问题为核心，学生在能够循着教案提供的“蛛丝马迹”，破解“病情”对学生而言有很高的成就感，在学习过程中的知识掌握的更牢固。PBL教学要达到的目的：培养学生更高层次的思维能力、综合分析问题和解决实际问题的能力，使学生最终成为自主学习者。因此，巧妙、精细的设计教学问题，让学生在环环相扣的问题中发散思维，探索解决问题的方法，设计完整的以器官系统为中心的PBL教学案例是一堂成功的PBL教学的先决条件[10]。同时，还要尽可能考虑到该案例的授课内容与多学科之间的联动性，破除学科封闭与孤立，与相关学科教师有充分沟通，以便在教学过程中保持一致[11-12]。在器官系统为中心的PBL教学中，将原来以学科为中心的教学方式改革成为以多种学科融合为基础的教学，教师的身份由传授者演变为指导者，将单一的灌输重点转变为积极的攫取知识，更着重于知识运用能力的提升[13]。教师以综合问卷形式进行调查，收集学生是否能接受PBL教学、对知识的掌握程度，结果显示提高了学习能力等个方面的能力[14]。通过一例生动有趣临床病例的引入，使学生能充分掌握该内容的基本理论、基本知识和技能，拓宽学生思路，激发学生创造性思维，延伸了学科知识领域，调动了学生充分探索知识和分析问题的能力。从长远看，这更有利于学生展现自我，培养团队协作精神[15]。以器官系统为中心的PBL教学案例的选择和书写分成重要，起到抛砖引玉的作用。