PBL+CBL+TBL配合多媒体教学在急性乳腺炎临床带教中的应用

李桃花 钟馨 梁晨 祝东升

急性乳腺炎是乳房的最常见的急性化脓性疾病，急性乳腺炎属中医“乳痈”范畴[1]。在治疗上，中、西医都认为应排空乳汁，不同于现代医学以抗感染治疗为主，中医治疗以通为用、以消为贵。然而，抗生素治疗后乳房局部往往容易形成结块[1]。乳痈是中医治疗乳腺疾病的优势病种之一，中医治疗急性乳腺炎的方法多样，疗效显著，优势在于不需要中断哺乳。外治法在急性乳腺炎初起患者的治疗上有独特的优势和显著的疗效[2]。急性乳腺炎是乳房疾病学习中的重点和难点之一。在急性乳腺炎临床带教中应用合适的教学方法以提高教学效果尤为重要。在急性乳腺炎临床带教中，联合应用以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）、以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）、多媒体教学等多种教学方法，临床带教效果较好。

1 以问题为基础的教学法——PBL教学法

PBL教学法是1969年由美国神经病学教授Barrows HS在加拿大麦克马斯特大学创立，是以临床问题激发学习动机、引导学生掌握学习内容的教学方法[3]。传统的教学方式强调教师自身为中心，知识传授应用灌输式的教学方法，学生往往处于被动状态，易形成固定并且局限的思维方式[4]。当前传统的教学方式难以调动学生学习的积极性，学生缺乏独立思考的能力[5]。PBL教学法把被动式的“灌输式”教学模式改变成学生是学习的主体，教师退居“幕后”，发挥学生的主观能动性[6-7]。PBL教学法在临床带教中的应用取得了良好的效果[8-10]。在急性乳腺炎临床带教中应用PBL教学法如下：带教老师把准备好的典型急性乳腺炎图片及相关资料发给学生，同时提出问题：“古代医家对哺乳期急性乳腺炎的命名都有哪些？急性乳腺炎初起中西医治疗方案有哪些异同？急性乳腺炎初起的中医特色外治方法都有哪些？”等。学生通过查找相关书籍、查文献等方式进行学习，并与同组学生一起交流，对带教老师提出的问题进行讨论，最后得出结论：我国古代医家用妒乳、吹奶、吹乳、产后妒乳、产后吹奶、外吹、乳吹、乳毒、外吹乳等病名描述哺乳期的急性乳腺炎。急性乳腺炎初起的治疗上，中西医均认为应排空乳汁，不同于西医的抗感染治疗，中医治疗强调以通为用、以消为贵，有内治、外治、内外合治的治疗方法。哺乳期急性乳腺炎初起的中医特色的外治方法主要有：手法排乳、揿针治疗、中药外敷、针刺、艾灸等，其中两种中医外治方法联合应用比较多见，并且归纳总结出每种外治方法的特点及适应证。该过程中带教老师进行恰当的引导，学生是学习的主体，学会查阅文献学习的能力，进行独立思考，学会独立自主学习。

2 以案例为基础的教学法——CBL教学法

CBL教学法由美国哈佛法学院于19世纪70年代首先提出。CBL教学法以案例为基础，问题为导向，学生为主体，教师为主导。CBL教学法引导学生们解决临床实际问题，注重培养学生的综合分析能力和临床思维能力[11]。在提升学生学习兴趣、沟通能力、临床思维、操作技能及活跃课堂氛围等方面有良好的效果[12]。CBL教学法选用病案信息完整的真实案例，教师指导学生对临床病案进行综合分析、深入思考，对其进行诊断、鉴别诊断、制定治疗方案、研究最新指南，进行全方位的讨论[6]。在多个学科临床教学中应用CBL教学法，效果较好[13-15]。在急性乳腺炎临床带教中应用CBL教学法如下：（1）带教前准备：带教老师于带教前准备典型急性乳腺炎病历图片及相关资料，并选择典型急性乳腺炎脓肿形成的住院患者作为教学病例，提前与患者沟通，并获得患者同意；（2）每组选2名学生在患者床旁进行主要问诊，若主要问诊同学有遗漏，其他同学最后进行补充。问诊结束后学生们进行乳腺专科检查，带教老师做到放手不放眼，注意观察学生的专科检查手法。（3）病史采集及专科检查结束后返回医生办公室，每组选1名学生总结病史及体格检查，先由学生之间互相指出问题，之后由带教老师对学生在病史采集及体格检查中的表现及不足进行点评。随后带教老师引导学生对此患者具体病情进行详细讨论，尽量让每一位学生都参与到其中，根据患者的病史、临床表现（症状、体征），辅助检查（血常规、乳腺彩超），做出此患者的中西医诊断，以及与其他疾病进行鉴别诊断，随后讨论下一步治疗方案（脓肿穿刺抽脓术、口服中药、中医外治方法、抗生素应用等）及预后，组内学生们可以各抒己见，互相补充，互相讨论。带教老师最后进行归纳总结。

3 以团队为基础的教学法——TBL教学法

TBL教学法是2002年由美国Oklahoma大学教育学家Larry Michaelsen在PBL教学法的基础上提出的一种新的教学方法[16]。TBL教学法注重学生进行小组团队互教互助互动讨论式学习，以培养学生的实践性、创造性、表达能力、沟通能力和发现问题解决问题的能力等综合能力[17]。TBL教学法在临床教学中的应用取得了较好的效果[18-20]。在急性乳腺炎临床带教中应用TBL教学法如下：针对带教老师提出的问题，学生分组后以小组团队互教互助互动讨论式学习，通过查找相关书籍、查文献等方式进行学习，并与同组学生一起交流，对带教老师提出的问题进行讨论，最后得出结论；案例分析时病史采集、专科检查、初步诊断、鉴别诊断、下一步治疗方案制定等方面，也以小组团队互教互助互动讨论式学习，而这种教学法更有利于培养学生的沟通能力、团队协作能力、语言表达能力，提高学生的自主学习能力和发现问题解决问题的能力，能帮助学生在小组团队合作学习中共同成长。

4 多媒体教学

多媒体教学集图、文、声、像、动画为一体，能传播多样化、多维化的信息，对教学中一些抽象的不易描述的内容，从多角度、多方位刺激学生的各个感官，直观形象地展现在学生眼前，以提高学生的学习注意力和积极性，从而达到更好的教学效果[21]。采用直观、形象、生动的教学方法，在有限的时间内高效完成教学任务非常重要[22]。在多个学科教学中应用多媒体教学，效果比较好[23-26]。在急性乳腺炎临床带教中，把急性乳腺炎初起患者皮肤红肿乳房照片、急性乳腺炎成脓期患者皮肤菲薄脓肿形成的乳房照片、溃后期自行破溃或切开引流手术后形成窦道的乳房照片展现给学生，以便学生更加直观的了解急性乳腺炎初起、成脓期、溃后期等3个不同分期的典型表现，能够加深学生的记忆。临床带教中对学生能力的要求也不断提高，不仅掌握理论知识，还要注重学生动手能力[27]。乳腺外科作为外科的一个分支，在临床带教中带教老师也注重学生的操作技能、动手能力的培养。推揉通络手法排乳是乳腺科经过多年临床实践归纳总结的治疗手法，临床实践证实推揉通络手法排乳治疗哺乳期急性乳腺炎初起效果显著。带教老师在带教过程中先给学生们观看推揉通络手法排乳的操作视频，使学生们熟悉掌握其具体操作步骤：第一步，点按刺激穴位以行气；第二步，由浅至深逐层按摩推揉以通经；第三步，“包围式”舒缓通络以排乳。反复进行3～5次。学生在小组团队内一起交流复习，熟悉掌握推揉通络手法排乳的操作步骤，获得急性乳腺炎患者知情同意后，在带教老师的指导下，给患者实施推揉通络手法排乳。又比如，给学生们观看外敷中药--乳通散的操作步骤视频、急性乳腺炎脓肿穿刺抽脓术过程视频、急性乳腺炎溃后期换药过程视频，通过图片及操作视频可将相关知识更加直观地、形象地展现为学生，以便学生熟悉掌握其操作过程。在患者知情同意后，让学生在带教老师指导把关下给患者实施的每个操作。

综上所述，PBL、CBL联合TBL配合多媒体教学的教学法，以学生为中心，以问题为导向，以案例为切入点，以合作达促进，是一种的全新教学模式。该教学法能激发学生学习动机，而且可以引导学生掌握学习内容、解决临床实际问题，培养学生的综合实力，值得应用。