体位复位结合经皮椎体后凸成形术治疗Kummell’s病的临床研究

陈 举,涂洪波,蒋仁伟,赵 军

重庆市中医骨科医院，重庆 400012

Kummell’s病是骨质疏松椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF)一种严重并发症[1]，引起长期慢性腰背痛，如不及时干预，椎体会进一步压缩、塌陷，压迫脊髓，甚至导致瘫痪[2]。Kummell’s病非手术治疗往往无效，对于Ⅰ、Ⅱ期患者，目前多采用经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty,PVP)或经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗，以缓解疼痛、稳定椎体，但同时存在骨水泥渗漏风险[1]。Kummell’s病Ⅲ期椎体后方皮质破裂、椎管占位，伴脊柱后凸、脊髓受压。此时，需行开放性手术切开减压、矫正后凸畸形[3-4]。本研究回顾性研究2017年1月—2018年8月重庆市中医骨科医院收治的诊断为Kummell’s病Ⅰ、Ⅱ期患者29例，采用体位复位结合PKP治疗，术后予胸腰椎支具固定、正规抗骨质疏松治疗等常规处理，短期疗效确切。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)年龄61～79岁；(2)腰背部疼痛持续3个月及以上；(3)经非手术治疗效果不佳；(4)骨密度(bone minernal density,BMD)<-2.5；(5)胸腰椎DR侧位片示矢状位Cobb角<30°；(6)患椎CT三维重建提示“空壳样”变；(7)胸腰椎MR示单节段病变伴“真空裂隙征”；(8)致伤原因：平地跌伤、弯腰或无明显外伤。排除标准：(1)脊柱肿瘤、感染性病变所致骨折；(2)多节段椎体病变；(3)存在脊髓、神经相关症状；(4)无法俯卧位完成手术者。

本组Kummell’s病Ⅰ、Ⅱ期患者29例，男性11例，女性18例；年龄61～79岁，平均69.3岁；跌伤21例，弯腰拿重物损伤4例，无明显创伤4例；T101例，T112例，T1212例，L110例，L23例，L31例。

2手术方法完善术前常规检查：心电图、心脏彩超、胸腰椎正侧位X线片、患椎CT三维重建、胸腰椎MRI，糖尿病患者术前2d空腹血糖控制在8.0mmol/L以下、餐后2h血糖控制在11.1mmol/L以下；高血压病患者术前2d控制在140/90mmHg以下；心脏病患者心功能至少在Ⅱ级及以上；术前1d患者在病床上练习俯卧位3～4次，每次持续40min。

患者取俯卧位，胸部及髂部垫高，腹部完全悬空，使胸腰段脊柱处于过伸状态。C型臂X线机透视定位伤椎并做标记，1名助手双手在患者腋窝部位牵拉双上肢，施加朝向头侧纵向牵引力，另1助手双手握住双踝部位，施加朝向尾侧纵向牵引力。术者右手(或左手)掌根紧贴患椎部位中心，双手交叉重叠，右手(或左手)五指伸直，双臂伸直，在患椎处施加垂直压力，以患者能够承受疼痛为度。调整好体位，C型臂X线机透视下标记伤椎左侧椎弓根体表投影点“11点”外0.5～1.0cm处、右侧椎弓根体表投影点“1点”外0.5～1.0cm处作为预定穿刺点。常规碘伏消毒，铺无菌巾。病例均采取双侧穿刺，进针点方向和位置根据“空腔”位置而随时调整，以保证穿刺针精准到达病灶部位。当正位X线片显示穿刺针到达椎弓根体表投影“眼睛”内缘时，行侧位透视，显示穿刺针已到达或刚穿过椎体后缘时，穿刺满意，放入导针，徒手插入或骨剥轻轻敲击，透视下缓慢到达“空腔”处，透视下侧位显示导针到达椎体前中1/3处，正位显示导针针尖未超过脊柱后正中线，置入工作通道，深度达椎体中后1/3,取出导针。再次调回侧位，左右两侧先后放入球囊，扩张球囊恢复患椎高度。当患椎高度恢复满意或者球囊扩张到达椎体终板时，取出球囊，使用推杆将小细条状明胶海绵通过工作通道推至“空腔”处，将“拉丝期”骨水泥分次、低压注入椎体，注入量为胸椎3.0～4.0mL、腰椎4.0～6.0mL，待骨水泥凝固后拔出工作通道及推杆，无菌敷料包扎。

术后第2天复查患椎正侧位X线片、CT三维重建，在胸腰椎支具保护下逐步下地行走，规律抗骨质疏松治疗，即口服碳酸钙D3片、阿仑膦酸钠、肌注鲑降钙素至少3个月或静滴密固达1次，门诊随访(术后1、2、3、6、12个月)。

3观察指标(1)视觉模拟评分(VAS),在纸上画1条10cm横线，一端为“0”，为无痛，另一端为“10”，表示剧痛，两者之间表示不同程度疼痛，0～3分为可以忍受的轻微疼痛，不影响睡眠；4～6分为疼痛影响睡眠，应适当干预；7～10分为疼痛无法忍受。(2)椎体高度：直接测量侧位X线片上伤椎上、下终板垂直距离。(3)矢状位Cobb角：侧位X线片伤椎上、下终板的平行线连线夹角即为椎体后凸角度。(4)Oswertry功能障碍指数(ODI)：总共10个项目，各0～5分，分值越高表示功能障碍越严重，将每项得分结果相加后计算占总得分比值。所有数据由2名非手术医师详细记录。

4统计学分析应用SPSS 18.0统计软件进行分析。配对t检验分析比较术前术后VAS、椎体高度、矢状位Cobb角、ODI。P<0.05为差异有统计学意义。

5结果患者均获得12～20个月随访，平均16.2个月，术后第2天及1、2、3、6、12个月VAS、椎体高度、矢状位Cobb角、ODI较术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。共出现骨水泥椎旁渗漏或椎间隙渗漏6例，渗漏率20.7%，未出现神经症状。典型病例见图1。

如何加统计???

表1 手术前后VAS、椎体高度、Cobb角、ODI比较

图1 患者女性，68岁，因“跌伤致腰背部疼痛5个月”就诊。a.术前腰椎正侧位片示L1椎骨折，压缩明显，见“空腔”样改变，胸腰段后凸；b.矢状位CT重建示L1椎体内低密度影；c.冠状位CT三维重建示L1椎体内低密度影；d.腰椎MR示T2像上T1椎体呈混杂信号，见“真空裂隙征”；e.术前体位手法复位；f.体位手法复位后透视见L1椎前、中柱高度恢复明显，局部Cobb角显著变小，椎体后缘序列显著恢复；g.按预定穿刺点双侧穿刺正位X线片；h.侧位片调整穿刺方向，以保证穿刺针精准到达“空腔”病灶；i.工作通道到达椎体后1/3；j.侧位X线片透视见骨水泥在“空腔”处弥散良好，未见明显静脉及椎管内渗漏；k.正位X线片透视见骨水泥双侧均匀弥散；l.1年后复查示椎体高度维持良好，无明显塌陷；m.1年后复查示椎体前缘、中线、后缘高度维持良好，Cobb角无明显增大

讨 论

1895年德国外科医师Kummell首先报道了6例迟发性椎体压缩骨折病例[1]，患者多为中老年，主要表现为不同程度的脊柱创伤后，常经历数周至数月无明显症状期，继而出现明显的腰背部疼痛以及脊柱后凸畸形,后来学者将此病称作Kummell’s病或创伤后椎体迟发性骨坏死。Kummell’s病主要发病机制包括缺血性骨坏死以及假关节形成[5-7],目前大多数学者支持由椎体缺血性坏死所致。椎体缺血性坏死是轻微外伤后引起椎体骨小梁的微骨折,在此基础上椎体的营养血管受到微骨折影响,出现供血动脉闭塞,椎体血供不足,骨小梁发生缺血性坏死,导致微骨折修复受阻；而胸腰段脊柱活动范围较大，存在不利于骨愈合的动力载荷，反复外力作用使微骨折进一步发展，最终导致椎体塌陷骨折[8]。Kummell’s病最典型的影像学表现是椎体内空气裂隙征[5,9]。

Steel根据MRI的不同表现，将Kummell’s病分为Ⅲ期[10]:Ⅰ期，椎体高度压缩<20% ，且没有邻近椎间盘退行性病变;Ⅱ期，椎体高度压缩≥20%，合并邻近椎间盘退行性病变，此期易发生继发性骨折;Ⅲ期，出现椎体后方破裂，并可出现脊髓压迫症状。对于Ⅰ、Ⅱ期患者，目前一般采用PVP及PKP治疗。两种手术方式均可缓解疼痛，但PKP可矫正部分后凸畸形、恢复椎体高度，并且可降低骨水泥渗漏风险。本研究病例均为Kummell’s病Ⅰ、Ⅱ期，采取手法复位结合PKP治疗，效果明显。对于Ⅲ期患者，椎体后方破裂、出现脊髓神经损伤症状，同时后凸畸形严重，此时PVP及PKP无法解决脊髓神经损伤及矫正严重后凸畸形，多需要开放手术加压、固定甚至融合。李业成等[11]报道了使用骨水泥强化椎弓根螺钉固定结合椎体后凸成形术治疗Ⅲ期Kummell’s病，效果良好。彭立军等[12]采用后路短节段内固定加PVP治疗Kummell’s病Ⅲ型，效果显著。

PKP最常见的并发症为骨水泥渗漏。谢胜荣等[13]报道了在PKP治疗Kummell’s病过程中骨水泥渗漏率达55.6%，而既往研究显示PKP治疗OVCF的骨水泥渗漏率仅7%～25%。Kummell’s病大多表现为前中柱压缩，部分患者脊柱屈伸动力侧位片检查发现椎体前缘存在“开合”现象，CT及MR检查见“空腔裂隙征”，PKP治疗时骨水泥渗漏到椎体前缘及椎旁风险较大，故本研究在手术过程中推骨水泥前使用推杆将小细条状明胶海绵通过工作通道推至“空腔”处，后将“拉丝期”骨水泥分次、低压注入椎体，出现骨水泥椎旁渗漏4例、椎间隙渗漏2例，总体渗漏率20.7%，渗漏率相对较低。

单纯PKP治疗Kummell’s病报道较多，采取体位手法复位结合PKP治疗Kummell’s病报道相对较少。本研究中，患者俯卧位后腹部完全悬空，胸腰部过伸，在局部施加垂直力量手法复位，可有效部分恢复椎体高度及局部矢状位Cobb角，结合PKP手术，效果良好，证明体位复位结合PKP治疗Kummell’s病安全、有效。但本研究样本量较小、随访时间相对较短、对复位的机制研究不够，后期需大样本、长期随访、更深入研究。

作者贡献声明：陈举：资料收集、论文撰写、文献检索；涂洪波：论文修改及审校、参与手术、资料搜集、论文撰写；赵军：术前评估及手术操作、病例资料整理及统计学分析、研究(内容)设计；蒋仁伟：研究指导、论文修改、经费支持、病例随访、数据整理