“高级检查”不一定适合你

余可谊

做检查时，越贵的检查越有用吗？其实，看病犹如破案，一个好的侦探总是先仔细勘探现场，了解案件全貌，而不是一开始就一头扎进细节。

腰痛是骨科門诊很常见的就诊原因，骨科医生经常需借助腰椎的X线片来做一个基本的判断，但医生常会听到患者这样说：我不想做X线检查，我想直接做一个腰椎的CT或核磁共振检查。

这种情况并不少见，面对病人的要求，我想从一个医生的角度谈一下看法。显然，病人的说法隐含了这样的意思：腰椎CT或腰椎核磁共振检查比X线片更贵，理论上就是更先进的检查，应该对他的疾病判断更有优势，因此应该跳过腰椎X线片检查这个环节。言外之意就是X线片检查太低端了，应该来点更高级的检查。

那么对于腰椎疾病而言，一个医生通过初步的问诊和查体之后，需要患者做一个X线片检查，而不是直接跳到CT或核磁共振等更“高级”的检查，这是为什么呢？

以价格的高低来评价各种检查是属于高端还是低端，这是一个常见的误区。这里面要说说医生的临床思维过程。如果医生能够通过问诊和查体直接做出有把握的诊断和处理意见，不需要进一步的辅助检查，这是最好的、也是最考验医生功力的，但很多时候医生需要结合一些辅助检查来做出诊断的。如果一名医生能通过简单的、经济的、伤害小的辅助检查就能做出正确的判断，这也是一名医生临床水平高的体现。

对于腰痛这一类疾病，腰椎常规的X线片检查不仅没有落伍，而且在大多数情况下都能提供非常“给力”的信息，甚至相比较于腰椎CT或MRI还有独特的优势：

1.X线片可以展示腰椎全貌，并清晰地显示骨性结构，如生理曲度如何、有无脊椎滑脱、有无脊柱侧弯、脊柱后凸。而在阅读CT或MRI片时，观察者往往陷于细节，而疏于对上述重要信息的判断。

2.X线片可以清楚显示腰椎椎体数目，明确有无腰椎骶化、骶椎腰化或先天发育异常如脊柱裂、L3横突过于细长，具有上述因素的患者存在发育缺陷，肌肉的附着点容易发生劳损，从而导致腰痛。而这些细节在CT或MRI上反而不容易判断，正所谓粗中见细，细中反而不能见粗。

3.X线片有助于医生养成先整体后局部，先大体后细节的临床思维习惯。看病犹如破案，一个好的侦探总是先仔细勘探现场、了解案件全貌，而不是一开始就一头扎进细节。一个好的脊柱外科医生也是一样，通过腰椎X线片搜集各种信息。这其中包括各种直接信息，如椎体有无破坏；还包括各种间接信息或者隐匿信息，如椎间隙变窄、有牵拉骨刺需要考虑椎间盘病变，发现腰大肌影增粗要考虑结核可能。就好比欣赏中国山水画，既要看到有形的山水，也要看到无形的空间。阅读X线片也是同样的道理，既要看见骨头，也要从中想象出各种空间结构及软组织问题。在这个基础上，医生再根据自己的判断来确定是否需要做进一步的检查以及具体的检查项目。

4.如果X线片就能搞定诊断，相对于CT或MRI无疑具有更好的成本/效益比，节约了医疗资源，节省了病人的花费。

因此，看病最重要的不是检查，而是看一个医生的临床思维能力。病人之所以认为腰椎CT或MRI一定优越于腰椎X线片，不是他真的这么认为，而是受到了误导或者诱导。因此医生首先要摆脱“贵的检查就是好”的误区，坚持够用、省钱的原则，这样才能避免病人出现认识误区。

看病的时候，不管是做出诊断还是进行治疗，核心是一个医生的临床思维和决策能力。作为一个聪明的病人，要尽可能配合医生，提供充分的病史信息（注意信息也不是越多越好，要重点突出），要注意医生是否给你做了必要的查体，如果这两步完成了，下一步的辅助检查才会比较到位。价格的高低并不是评判辅助检查优劣的标准，治疗方案的效果优良与否也无法与价格成正比。如果对医生的检查和治疗产生怀疑，应在尊重医生的前提下委婉提出，尤其是要了解其诊治的思路，如果了解之后仍存疑虑，可以通过寻求其他医生的第二诊疗意见验证自己的判断。endprint