关节镜辅助下内固定治疗后外侧胫骨平台骨折的临床研究

龚有兵，何成文，孙大连，冯 宇，李 军

1.安徽省宣城市中心医院骨科，安徽 宣城 242000；2.上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海 200127；3.安徽省宣城市人民医院骨科，安徽 宣城 242000

【关键字】 后外侧胫骨平台骨折； 关节镜； 内固定； 膝关节功能

后外侧胫骨平台骨折(PTPF)为暴力作用于后外侧胫骨平台导致的骨折，临床多表现为平台塌陷或劈裂[1]。因腓骨头对后外侧平台象限遮盖面积较大，再加上周围韧带、神经影响，常规复位固定难度较大，若无法完成关节面解剖复位，常易导致术后膝关节不稳等并发症，致使肢体功能障碍[2]。PTPF既往多行切开复位治疗，尽管可达到复位固定的目的，但却存在创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点[3]。关节镜辅助下内固定可经微创通道完成操作，可减轻手术创伤，减少并发症，有助于术后平台功能恢复[4]。本研究回顾性分析2017年1月—2020年12月宣城市中心医院骨科收治的关节镜辅助下内固定治疗PTPF患者69例，以探究其临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)经影像学诊断为单侧PTPF；(3)SchatzkerII型骨折；(4)具有手术适应证。排除标准：(1)病理性或开放性PTPF；(2)具有手术及麻醉禁忌证；(3)具有骨筋膜室综合征；(4)肝肾功能异常；(5)手术不耐受；(6)合并重要脏器严重损伤。

本组PTPF患者69例，男性46例，女性23例；年龄38～65岁，平均49.6岁；左膝41例，右膝28例；道路交通伤39例，高处坠落伤25例，其他5例。依据手术方法不同分为观察组(32例)与对照组(37例)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。本研究患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

对照组行切开复位内固定。患者全麻或硬膜外麻醉，取俯卧位，于腓骨小头上约3cm纵向切开，分离显露腓总神经主干，并向外侧适当牵拉，避免术中损伤。将深筋膜纵向切开，腓肠肌外侧头钝性分离，并牵拉至内侧，暴露腘肌，保护胫前动脉及膝下外侧动脉，拉开腘肌，充分显露并纵向切开后关节囊，探查修复外侧半月板后将其牵开，认真观察平台骨折骨块。关节面塌陷者行撬拨复位并以同种异体骨或自体骨填充，确保关节面平整，复位骨折并以T形或直形钢板固定，修复韧带、半月板后将负压吸引装置置入后关闭切口。

观察组行关节镜辅助下内固定治疗。患者硬膜外麻醉，取仰卧体位，患肢大腿近端安放气囊止血带，术区常规消毒，铺无菌手术巾。首先建立关节镜观察和操作通道，屈膝位在髌韧带内外侧作小切口，冲洗关节直至视野清晰，依次探查半月板、关节软骨、前后交叉韧带损伤情况，膝关节屈膝呈 “4”字体位，加压增大外侧关节间隙，刨削刀置入进一步清除骨折部淤血，观察平台骨折移位及塌陷情况。 骨折处理：关节镜监视下，将胫骨前交叉韧带导向器置于骨折部，在胫骨结节外侧 1.5cm左右钻入导针，关节镜监视见导针至骨折中央部钻出约2mm，取出导向器，监视下将8mm空心钻头经导针钻取骨隧道至关节软骨下1.0cm处，取出空心钻头及导针，关节镜监视下用 6mm实心圆柱棒经骨隧道行撬拨复位，可适当扩大骨隧道， 便于调整撬拨范围，经骨隧道行自体髂骨或同种异体骨打压植骨。关节镜监视见骨折复位满意，关节面平整。在骨折复位完成以后，使用克氏针临时固定关节面骨块，C型臂X线机透视确认复位满意，于前外侧长切长约4cm切口，切口位于股二头肌肌腱前缘至腓骨头处。屈曲膝关节松弛外侧副韧带，通过膝关节内翻和内旋便可清晰暴露胫骨平台后外侧，作皮下游离将解剖钢板插入使之紧贴胫骨干皮质，锁定钢板偏后放置，钢板横型臂跨越腓骨头上方间隙进行固定，一般最多可有2枚锁钉固定后外侧平台骨块。 如后外侧骨块较粉碎，在钢板后上方置入4.5mm空心拉力螺钉以增强内固定稳定性。在骨折固定完成以后再次通过C型臂X线机透视或关节镜监视确认关节面复位效果与内固定位置。术毕缝合切口，患肢采用弹力绷带加压包扎。术后处理：术后抬高患肢支具固定，术后第1天行股四头肌舒缩、踝泵锻炼。按照“早期活动、晚期负重”的原则，鼓励患者早期下地扶拐行走，4周内不负重，8周内避免屈膝负重。

3 观察指标

观察两组患者切口长度、出血量、手术时间及住院时间等手术相关指标；术后6个月Rasmussen放射学及功能评分；术前及术后6个月疼痛及日常生活能力；术后并发症。Rasmussen放射学评分[5]包括膝内外翻、胫骨平台宽度增加及平台塌陷3个维度，每个维度6分，满分18分。其中优：18分，良：12～17分，可：6～11分，差：6分以下。Rasmussen功能评分[5]包括膝关节稳定性、膝关节活动度、膝关节伸直缺失度、行走能力及疼痛等5个维度，每个维度6分，满分30分。优：27分以上，良：20～26分，可：10～19分，差：10分以下。疼痛以视觉模拟评分法(VAS)[6]进行评价，满分0～10分，得分越高说明疼痛程度越严重。日常生活能力以Barthel指数[7]进行评价，满分100分，得分越高说明日常生活能力越强。

4 统计学分析

结 果

观察组切口长度、出血量、手术时间及住院时间等手术相关指标均少于对照组(P<0.05)。见表2。术后6个月，两组患者Rasmussen放射学及功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。术前两组患者VAS、Barthel指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组患者VAS均较术前减小，Barthel指数评分均较治疗前增大(P<0.05)；术后6个月两组患者VAS、Barthel指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。观察组并发症发病率低于对照组(P<0.05)。见表5。典型病例见图1。

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者Rasmussen放射学及功能评分比较[n(%)]

表4 两组患者VAS、Barthel指数评分比较分)

表5 两组患者术后并发症比较[n(%)]

图1 患者女性，54岁，跌倒致左胫骨平台骨折。a.术前膝关节X线片，箭头所指为骨折区域;b.术前膝关节CT示塌陷关节面在后外侧;c.术中膝关节镜监视下复位后外侧胫骨平台;d.术后膝关节X线片示平台复位固定可靠

讨 论

PTPF为伸膝或屈膝状态下，轴向暴力冲击膝关节，后外侧胫骨平台遭受股骨踝撞击导致的骨折[8]。解剖复位关节面，保证力线恢复良好，坚强固定，恢复膝关节功能是临床治疗PTPF的关键[9]。但因PTPF解剖结构较为复杂，临床治疗存在一定困难[10]。近年来，随着支撑钢板的使用，上述不良事件显著减少，但切开复位仍存在继发性损伤大、并发症多等问题[11]。在手术过程中，若选择外侧及后外侧入路，常存在多次牵拉肌肉等软组织，引发或加重软组织损伤，致使粘连严重，瘢痕组织形成，增加膝关节僵硬发生概率。若发生后外侧肌腱复合体损伤，术后常易出现膝关节不稳[12]。前外侧入路尽管不增加后外侧结构损伤，血管、神经损伤风险小，但需广泛剥离软组织，且常需剥离关节囊、显露半月板，也易加重膝关节损伤[13]。

观察组切口长度、出血量、手术时间及住院时间等手术相关指标均少于对照组且并发症发生率低于对照组，说明关节镜治疗PTPF可有效减小患者创伤，促进患者术后康复，降低并发症发生率。研究证明，与切开复位相比较，关节镜治疗PTPF存在以下优势[14-17]：(1)可于镜下清晰察看、评估PTPF严重程度，妥善制定手术方案；(2)镜下可彻底清理关节腔，精准解剖复位，处理关节面塌陷；(3)创伤小，术中软组织剥离少，可有效避免骨折端血运、神经损伤，减少相关并发症；(4)术中无需将关节囊彻底切开，术后早期即可进行膝关节功能锻炼，避免膝关节粘连，提高活动度，改善活动功能。资料显示，术后关节僵硬是关节镜治疗PTPF常见并发症[14]。为避免术后关节僵硬发生，本研究镜下操作时不但彻底清理关节面骨粒、骨屑，还注意保护关节周围韧带、血管，从而有效避免了关节周围韧带及关节面继发性损伤，保护了局部血供，为术后关节功能恢复奠定了基础，有效减少了术后关节僵硬的发生。

本研究术后6个月，两组患者Rasmussen放射学、功能评分及VAS、Barthel指数评分比较差异无统计学意义，说明关节镜内固定治疗PTPF能够有效恢复外侧胫骨平台功能，减轻患者疼痛，提高其日常生活能力，达到与切开复位内固定一致的疗效。尽管本研究达到了预期目的，但因PTPF较为复杂，术前需认真分析其骨折特点，恰当选择适应证，术中谨慎处理，避免导致严重继发性损伤，影响患者预后。本方法局限性是术中不能重复暴露骨折端，无法于直视下行骨折复位。

总之，关节镜辅助下内固定治疗PTPF可有效恢复外侧胫骨平台功能，减轻患者疼痛，提高其日常生活能力，且具有创伤小、并发症发生率低、术后恢复快等优势，可推荐于PTPF的临床治疗。

作者贡献声明：龚有兵：资料搜集、论文撰写、研究设计；何成文：论文修改、文献检索；孙大连：术前评估及手术操作；冯宇、李军：研究指导、论文修改