黄秀玲,彭 青,谷 宇,薛嘉宇,蒋琪霞
东部战区总医院门诊伤口护理中心,南京 210002
犬咬伤是指犬齿切割人体组织、咬合导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤。犬咬伤是目前最常见的动物咬伤类型,在急诊外科中占1%[1]。犬咬伤伤口可见于全身各个部位,成人多见于四肢,其中上肢、手部最常见,咬伤位于四肢54%~85%(其中手部18%~68%),其次头颈部15%~27%。随着饲养宠物的人数不断增加,被咬伤的可能性越来越高。正确及时处理伤口是治疗犬咬伤的关键[2-3]。本研究报道笔者医院以伤口造口专科护士为主导的多学科诊疗模式(multiple disciplinary team,MDT )治疗多处犬咬伤患者1例。
1 一般资料患者男性,32岁,既往健康,身高170cm,体重70kg,体质量指数(BMI)17.3kg/m2。2021年4月21日被阿拉斯加成犬咬伤,立即送往南京市第二医院注射狂犬病被动免疫制剂、接种狂犬病疫苗。患者全身多处伤口,伤口局部给予过氧化氢清洗、碘伏消毒,无菌纱布包扎固定。于2021年4月22日来笔者医院门诊伤口护理中心处理伤口。
2局部评估根据WHO推荐的狂犬病暴露程度划分的为III 级的伤口有4处,分别位于左侧腋下、右前臂外侧、右前臂内侧、左手无名指。右前臂肿胀明显,肿胀范围波及整个前臂。使用伤口评估三角工具评估伤口。使用压疮愈合计分(pressure ulcer scale for healing,PUSH)评价伤口愈合情况,总分17分,分数越高表示伤口越严重,0分表示愈合[4]。疼痛的评估:根据数字评定量表(number rating scale,NRS),由0~10共11个点组成,0表示不痛,10表示剧痛无法忍受,根据个人感受,在0~10选一个数字表示疼痛级别[5-6]。 采用红外线测温仪测量伤口床及伤口四周皮肤温度[7],若温度相差>1℃,则表示伤口有炎症、感染。实验室检查:取伤口分泌物做细菌培养,培养结果为多杀巴斯德菌、类香味菌属、生长棒状杆菌类属某种。肿胀的测量:嘱患者平卧位,双手置于身体两侧,用厘米尺测量肢体肿势最明显处肢体周径(记号笔标记),同时测量健侧同一位置肢体周径,数字精确到0.1cm,记录两者差值[8]。机体发生创伤后,会导致机体炎症反应,一般在伤后48~72h到达高峰[9]。患者咬伤72h后右侧前臂与左侧前臂周径长差值最大,最大相差5.1cm。患者右上肢剧烈疼痛,活动受限。初诊评估伤口记录见表1。
表1 初诊伤口评估结果
本病例难点分析:(1)伤口外口小,伴有潜行,引流不畅:伤口外口较小,但潜行深,伤口深部不易清洗;细而深的伤口不利于伤口渗液引流。(2)多重细菌感染:伤口感染,伤口分泌物细菌培养结果为多重细菌感染;伤口局部表现为发红、肿胀明显、剧烈疼痛。(3)伤口疼痛:由于局部炎症反应,患者剧烈疼痛;伤口清洗、清创会加重患者的疼痛,给患者带来处理伤口的恐惧感。如何减轻患者的疼痛,是伤口处理时需要解决的问题。(4)患肢肿胀:右前臂伤口周围肿胀,肿胀范围为右手至整个前臂。剧烈疼痛,影响活动。
3治疗方法采用以造口专科护士主导的MDT[10],联合急诊、疼痛科、中医围绕本病例进行讨论,制定最优的治疗方案。
3.1全身处理方法 急诊检查血象,根据《中国犬咬伤治疗急诊专家共识(2019)》预防使用抗生素。同时大剂量服用维生素C、复合维生素B加快伤口愈合。
3.2局部处理方法
3.2.1改良伤口清洗法:患者伤口外口细长,清创后最深的潜行为2.5cm,擦洗法无法彻底清洗伤口深部。本例采用碘伏涡流冲洗法冲洗伤口。局部使用过氧化氢冲洗后,使用20mL一次性注射器抽吸碘伏,匀速推出水流,形成涡流式水流冲洗创面。由创面中心向潜行处冲洗连续4次。适当的加压能有效去除伤口中的小颗粒和细菌,疼痛评分感比擦洗法低[11]。
3.2.2疼痛管理:评估患者疼痛为中度-重度疼痛,疼痛科医师建议局部使用1%盐酸达克罗宁胶浆湿敷后再进行清创。盐酸达克罗宁胶浆是达克罗宁局麻药的一种新剂型,穿透力强,一般 2~10min 起效,可维持2~4h[12]。伤口清洗后,用注射器抽取1%盐酸达克罗宁胶浆5mL,将胶浆打入伤口潜行处,同时局部照射红光10min。作用机制:细胞中线粒体对红光的吸收最大,在红光照射后,线粒体的过氧化氢酶活性增加,这样可以增加细胞的新陈代谢。一方面刺激机体的防御能力,表现免疫功能的加强,加速组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢,促进炎症消除。红光照射还可以有效抑制神经兴奋,使疼痛部位充分进行有氧代谢,达到缓解疼痛的目的[13]。10min后再次进行疼痛评估,疼痛值从8降到5。
3.2.3伤口清创:评估伤口组织类型为25%腐肉组织,75%肉芽组织。在麻药作用后采用保守性锐器清创分次逐步清除腐肉组织。清创以局部不出血、不损伤正常组织为准。在清创及肿胀消失后,伤口潜行增大。清创后伤口记录见表2。
表2 伤口清创后伤口评估结果
3.2.4控制感染:伤口清创后使用爱可欣纳米银医用抗菌敷料(深圳市爱杰特医药科技有限公司)进行填塞。伤口外口小,但潜行深,使用无纺纱布为载体的银离子敷料。根据伤口大小及深度,裁剪合适大小,填塞到伤口深部,阻止细菌生长繁殖,保持引流通畅[14]。每次处理伤口时评估伤口,用PUSH记录伤口变化,分值呈下降趋势,则表示此方案有效。当组织肿胀消失、渗液量变少后,暂停使用银离子敷料。
3.2.5局部消肿:中医科建议局部使用如意金黄散湿敷(江苏七〇七天然制药有限公司)。如意金黄散具有保护血管内皮细胞、降低血管通透性、迅速恢复血管弹性的特点。同时激活吞噬细胞,从而达到灭菌、消肿作用[15]。根据红肿范围取适量的如意金黄散,倒入无菌治疗盘中,搅拌成黏稠度适中的糊状。再将无菌纱布浸渍在如意金黄散糊状物中。以取出纱布糊状物不成线性流淌为准。取少许糊状物涂抹在手臂观察10min有无过敏反应。避开伤口,将浸渍如意金黄散的纱布,覆盖在伤口周围红肿部位。覆盖范围需超出红肿范围1~2cm,再用无菌纱布包扎固定。平时嘱患者调高患肢,防止下垂。
3.2.6促进肉芽增生:伤口控制感染后,使用藻酸盐敷料。藻酸盐敷料能使表皮移动加快、促进新生微血管增生。藻酸盐吸收性是纱布的5~7倍[16],可以延长换药的时间,每2d更换敷料1次,直到伤口上皮化。
3.2.7伤口上皮化:使用泡沫敷料,促进伤口上皮化,同时保护新生的上皮组织。
3.2.8预防瘢痕:伤口愈合后,遵医嘱给予积雪苷霜软膏局部涂抹,每日两次,持续使用3~6个月,预防瘢痕的增生。
4结果右上肢连续使用如意金黄散3d后,局部肿胀消失,患者活动自如、疼痛减轻。左手食指15d愈合,左侧腋下伤口18d愈合,右前臂外侧伤口28d愈合,右前臂内侧28d愈合。伤口局部没有增生。
犬咬伤的伤口外口细小,潜行深,改良清洗方式确保伤口清洗彻底。采取分泌物做细菌培养时,需要在伤口清洗后再进行咽拭子采样,避免杂菌对结果的影响。由巴斯德菌引起的感染中,以侵肺和多杀巴斯德菌多见[17]。巴斯德菌感染多是由于人被猫或犬抓咬引起,从被咬伤的伤口中分离出,是引起局部组织感染的主要原因之一,不易引起全身反应。美国临床实验实验室标准化协会M45-A2文件表示,从咬伤伤口中分离出巴斯德菌一般不需要做药物敏感试验,经验用药通常有效[17]。类香味菌(Myroides spp)原属黄杆菌属细菌,该菌属为非发酵革兰阴性杆菌,属于条件致病菌,广泛存在自然环境当中,常从泥土、海水、潮湿的环境以及昆虫肠道分离出来。目前对其致病性及治疗尚未有明确的定论[18-19]。
犬咬伤正确的早期伤口处理、易感染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行狂犬病等疾病预防是犬咬伤处理的基本原则。为了制定更好的治疗方案,采用以伤口造口专科护士主导MDT,由来自两个以上相关学科围绕案例进行讨论,综合各学科意见制定最佳的治疗方案。1948年,英国国家健康保健计划首次提出了MDT[20]。国际上众多伤口中心采用MDT,既高度分化又高度综合的多学科合作是医学发展的趋势。以伤口造口专科护士主导的多学科诊疗模式,伤口专科护士占主导地位,全面、准确地评估伤口为伤口的治疗奠定了基础。本案例根据伤口难点,改良清洗方式,进行疼痛管理,合理选择敷料,中西结合治疗肿胀,进行物理干预,体现了以患者为中心的服务理念。
伤口护理不仅仅是处理一个伤口问题,要结合患者全身情况给予一个整体的护理方案。以伤口造口专科护士为主导的多学科诊疗模式为患者提供一个全面、最佳的治疗方案,促进伤口的愈合。今后工作中应进一步探索多学科治疗伤口最佳运作模式。
作者贡献声明:黄秀玲:论文修改及审校、资料搜集、论文撰写、数据整理;彭青、谷宇:资料收集、论文撰写、文献检索;薛嘉宇:病例资料整理及统计学分析;蒋琪霞:研究指导、论文修改、病例随访